echo scrotum

Indicatie/techniek

Een echo scrotum onderzoek wordt aangevraagd als er een verdenking is op pathologie. 
Hierbij moet je met name denken aan:

  • palpabele zwellingen
  • pijn 
  • asymmetrie 
  • trauma

Het echo-onderzoek is een veilige en snelle manier om onderscheid te maken tussen verschillende soorten pathologie. De pathologie kan variëren van iets onschuldigs (bijv. een hydrocéle) tot een spoedindicatie (torsio testis).

De patiënten worden in een liggende positie onderzocht. 
Met een transducer (= echokop) wordt het scrotum transversaal (fig. 1) en sagittaal (fig. 2) beoordeeld. 

Colleg_scrotum_fig1_onderzoekScrotumTransv

Figuur 1. Techniek echo scrotum in het transversale vlak. 

College_scrotum_fig2_onderzoekScrotumSagi

Figuur 2. Techniek echo scrotum in het sagittale vlak. 

Door de transducer te verschuiven en te draaien wordt elk gedeelte van het scrotum systematisch bekeken. Bij het kantelen van de transducer blijft de transducer op dezelfde plaats en wordt alleen de geluidsbundel van richting veranderd. Op deze manier kan in cranio-caudale richting (= transversale vlak) en in de links-rechts richting (= sagittale vlak) gescand worden.
Belangrijk: de locatie en richting  van de transducer op de huid van de patiënt bepaalt uiteindelijk wat voor/achter en links/rechts is op het verkregen beeldmateriaal. 

Over het algemeen geldt bij echo scrotum (zoals bij andere echo onderzoeken) in het transversale vlak (fig. 3): 

  • de bovenkant van het echobeeld is de anterieure zijde en de onderkant is de posterieure zijde. 
  • links op het echobeeld is in werkelijkheid  rechts en visa versa.  Je kijkt als het ware onderaf tegen het lichaam aan (net zoals bij een transversale coupe van een CT-scan).

College_scrotum_fig3_Anatomie_normaalTransver

Figuur 3. Transversaal beeld van de rechter testis.

Over het algemeen geldt bij echo scrotum in het sagittale vlak (fig. 4):
- de bovenkant van het echobeeld is de anterieure zijde en de onderkant is de posterieure zijde.
- de rechterkant op het echobeeld is het voeteinde (= caudaal) en de linkerkant is het hoofdeinde (= craniaal).

College_scrotum_fig4_TechniekNormaalSag

Figuur 4. Sagittaal beeld van de rechter testis.

De beelden kunnen tijdens het onderzoek direct afgelezen worden op het beeldscherm.
Oriëntatie tip bij het live bijwonen van een onderzoek: de bovenkant van het beeld is de plek waar de geluidsgolven als eerste binnenkomen in de patiënt. De bovenkant is dus altijd, ongeacht van de positie en draaiing,  de huid-kant. 

Echografie werkt met geluidsgolven, deze worden in het lichaam teruggekaatst, afgebogen of geabsorbeerd. De teruggekaatste geluidsgolven produceren het uiteindelijke echobeeld. Hoe meer geluidsgolven gereflecteerd worden hoe echorijker/hyperechogener (=witter) het weefsel afgebeeld wordt. Bij verminderde reflectie zal het beeld echoarmer/hypo-echogener zijn en bij afwezige reflectie anechogeen (=zwart) zijn (fig. 5).

College_scrotum_fig5_Echogeniciteit

Figuur 5. Echogeniciteit met de bijpassende termen. 

De geluidsnelheid door het weefsel, de dichtheid en de structuur van het weefsel beïnvloeden het uiteindelijk verkregen echobeeld. Weefsel met een hoge dichtheid genereerd bijvoorbeeld relatief veel echoreflecties (o.a. bot/kalk) en zal hyperechogeen worden afgebeeld. 
Vocht reflecteert geen geluidsgolven en is daardoor anechogeen (=zwart) Zacht weefsel (o.a. organen) bevinden zich ergens tussen hyperechogeen en anechogeen. 
Iso-echogeen: weefsel met een gelijke echogeniciteit t.o.v. het omliggende weefsel.

 

Normale anatomie

In het scrotum bevinden zich de testis (= testikel), epididymis (=bijbal) en de funiculus spermaticus (= de zaadstreng). De epididymis kan weer opgedeeld worden in het caput, het corpus en de cauda (fig. 6).
Aan de onderzijde van de testis gaat de cauda epididymus gaat over in de ductus deferens.

College_scrotum_fig6_scrotumAnatomie

Figuur 6. Normale anatomie testis/epididymis/funiculus spermaticus. 

Door de funiculus spermaticus lopen de arteriën, venen, lymfevaten, zenuwen en de ductus deferens (zaadleider). De veneuze afvloed verloopt via de plexus pampiniformis, welke vervolgens weer draineert in de vena testicularis (= vena spermatica interna).

De rete testis is een netwerk van kleine kanaaltjes welke samenkomen in de hilus van de testikel (= het mediastinum testis). De zaadcellen zullen vanuit de sterk gewonden zaadbuisjes (tubuli seminiferi) via de rete testis vervoerd worden naar de epididymis. 
Aan de onderzijde van de testis gaat de cauda epididymis uiteindelijk over in de ductus deferens.

De testes en epididymis worden omringd door de tunica vaginalis. Deze laag is een restant van de processus vaginalis welke verbinding maakt met de buikholte. In de normale situatie is de verbinding met de buikholte gesloten (fig. 7).

College_scrotum_fig7_Schemati_tunicaVag_aanpassingKleur

Figuur 7. De tunica vaginalis is een restant van de processus vaginalis. De verbinding met de buikholte is geoblitereerd.

De tunica vaginalis vormt een beschermlaag voor de testes en bestaat uit twee lagen: de viscerale en de pariëtale laag. De viscerale plaat zit aan de binnenkant en houdt de testis en de epididymis bij elkaar.
De testis wordt tijdens het echo onderzoek transversaal en sagittaal beoordeeld. 
Een normale  testis heeft een ovale vorm en is vrijwel homogeen (fig. 8).

College_scrotum_fig8_normalMix_BLANCOCollege_scrotum_fig8_normalMix_MET

 Figuur 8. Normale rechter testis en epididymis (*) in het sagittale (a) en transversale vlak (b).

Aan de craniale zijde (= op sagittale echobeelden altijd LINKS) bevindt zich de kop van de epididymis. Deze heeft een driehoekige vorm en heeft dezelfde echogeniciteit als de testis of is iets echorijker (fig. 9).

College_scrotum_fig9_NormaleEpididy_BLANCOCollege_scrotum_fig9_NormaleEpidid_MET

 Figuur 9. Sagittale vlak van de rechter testis. Normale epididymis. 

College_scrotum_fig10_mediastin_BLANCOCollege_scrotum_fig10_mediastin_MET

 Figuur 10. Sagittale vlak van de rechter testis. De intra testiculaire lineaire hyper echogene structuur is het mediastinum. 

Een normale testis is gevasculariseerd. De bloedstroompatronen kunnen bekeken worden m.b.v. de echo Doppler. Een van de toepassingen van de echo Doppler is de color Doppler (fig. 11). Hierbij worden de frequentieveranderingen in de kleuren blauw of rood weergegeven. Bij blauw stroomt het bloed van de transducer vandaan en bij rood stroomt het bloed richting de transducer (NB blauw en rood is dus niet per se gelijk aan resp. zuurstofarm bloed en zuurstofrijk bloed).

[[College_scrotum_fig11_normaalSag_flow

 Figuur 11. De echo color Doppler toont een normale vascularisatie van de rechter testis.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen/meekijken van een echo scrotum onderzoek

 

  1. Bevinden de testie zich in het scrotum? 
  2. Is de testis homogeen? Focale afwijkingen? Asymmetrie? 
  3. Aanwezige symmetrische flow (=vascularisatie) in de testes?
  4. Veranderingen bij Valsalva manoeuvre?

 

Pathologie

  • Extra testiculaire scrotale massa’s
  • Torsio testis
  • Epididymitis

Extra testiculaire scrotale massa’s

De meest voorkomende extra testiculaire scrotale massa’s zijn hydrocèle, varicocèle en spermatocèle.

Hydrocèle

Een hydrocèle is een vochtophoping in tunica vaginalis dat de testis bedekt. 

Echografische kenmerken:

  • anechogene collectie in de tunica vaginalis
  • de collectie toont GEEN color Doppler flow
College_scrotum_fig12_hydrocele_trans_BLANCOCollege_scrotum_fig12_hydrocele_trans_MET

 Figuur 12. Linker testis in het sagittale vlak. Hydrocèle.

Oorzaken:

  • idiopathisch.
  • congenitaal; communicerende hydrocèle bij persisterende processus vaginalis (fig. 13).     
  • dysbalans van de vochtproductie in de tunica vaginalis, o.a. bij afgenomen lymfatische drainage, ontsteking of tumor (fig. 14).

College_scrotum_fig13_SchemaHydtoCele_aanpassingKleur2

Figuur 13. Normaal: obliteratie van processus vaginalis. Communicerende hydrocèle: persisterende aanwezigheid van de processus vaginalis waardoor abdominaal vocht afdaalt naar tunica vaginalis ruimte. 

College_scrotum_fig14a_hydroceleTumorr_sag_BLANCOCollege_scrotum_fig14a_hydroceleTumorr_sag_MET
College_scrotum_fig14b_hydroceleTumorr_trans_BLANCOCollege_scrotum_fig14b_hydroceleTumorr_trans_MET

 Figuur 14. Rechter testis in het transversale en sagittale vlak. Hydrocèle bij vergrote inhomogene rechter testis (testis tumor).

De aandoening is normaal gesproken asymptomatisch en wordt als een pijnloze zwelling rond de zaadbal gevoeld.
Het vocht verzamelt zich vaak aan de ventrale zijde en drukt de testis naar posterieur.
Indien de collecties septa (= schotten) bevat kan nog gedacht worden aan een hematoom (bijv. na een trauma), een zogenaamde hematocèle.  
In de meeste gevallen vereist een hydrocèle geen behandeling.

Varicocèle

Bij een varicocèle is sprake van gedilateerde peritesticulaire venen (‘spataderen’) t.g.v verminderde functie van de vena spermatica. Een varicocèle ontstaat meestal aan de linkerkant in de balzak.
Vooral in staande houding en bij verhoogde druk (hoesten/persen) kan een ‘worstachtige’ zwelling gevoeld worden. Over het algemeen is een varicocèle asymptomatisch, maar soms kan het pijnklachten geven bij inspanning. 


Echografische kenmerken (fig. 15/16):

  • multipele tortueuze gedilateerde venen (lateraal, posterieur of superior van de testis).
  • toename veneuze flow bij Valsava manoeuvre (persen/hoesten).
College_scrotum_fig15_varicoceleValsava_BLANCOCollege_scrotum_fig15_varicoceleValsava_MET

 Figuur 15. Color Doppler linker testis in het sagittale vlak. Posterieur van de testis bevindt zich een gedilateerde tortueuze peritesticulaire vene. Beeld passend bij een varicocèle.

College_scrotum_fig16_varicoceleTransverlValsava_BLANCOCollege_scrotum_fig16_varicoceleTransverlValsava_MET

 Figuur 16. Color Doppler linker testis in het transversale vlak. Lateraal van de linker testikel bevinden zich meerdere venen. Bij Valsalva manoeuvre tonen deze een duidelijk toegenomen flow en dilatatie, beeld van een varicocèle.

Spermatocèle

Spermatocèles zijn de meest voorkomende scrotale massa's. Het zijn benige cysteuze structuren die gevuld zijn met (dode) zaadcellen. Ze bevinden zich in de kop van de epididymis. Een spermatocèle is echografisch niet goed te onderscheiden van een epididymis cyste.
Spermatocèles vertonen zelden symptomen. 
Echografische kenmerken (fig. 17/18):

  • scherp afgrensbare hypo-echogene laesies.
  • bevat soms echorijk debris (= zaadcellen).
College_scrotum_fig17_spermatocele_BLANCOCollege_scrotum_fig17_spermatocele_MET

 Figuur 17. Een grote spermatocèle/epididymis cyste.

College_scrotum_fig18_kleineEpidermoidcyste_BLANCOCollege_scrotum_fig18_kleineEpidermoidcyste_MET

 Figuur 18. Een kleine spermatocèle/epididymis cyste.

 

  • Extra testiculaire scrotale massa’s
  • Torsio testis
  • Epididymitis

Torsio testis

De testis kan torderen rondom de funiculus spermaticus (= de zaadstreng). Als gevolg hiervan zal de doorbloeding van de testis in het geding komen; beginnend met veneus obstructie gevolgd door arteriële obstructie. De testis zal uiteindelijk afsterven. Om deze reden is het van belang binnen +-6 uur na de start van de symptomen de testis (evt. chirurgisch) te reponeren (fig. 19).

College_scrotum_fig19_IllustratieTorsio|

Figuur 19. Tordering van de funiculus spermaticus; torsio testis.

Klassiek:

  • leeftijd: puberteit – 25 jaar.
  • acute heftige pijn.
  • pijnlijk (blauwachtig) gezwollen scrotumhelft.

De meest sensitieve bevinding van ischemie is afgenomen/afwezig color Doppler signaal. Hierbij wordt het Color Doppler signaal in de andere (niet-pijnlijke) bal als referentie aangehouden (fig. 20).

College_scrotum_fig20_TorsioTrans_BLANCOCollege_scrotum_fig20_TorsioTrans_MET

 Figuur 20. Testes in transversale vlak met color Doppler. Gezwollen rechter testis met vrijwel afwezig color Doppler signaal; torsio testis.

Bij een langer bestaande torsie kunnen de weke delen rondom de testis ontsteken en kan een hyperemisch scrotale wand ontstaan, wat zich uit in een hoog color Doppler signaal.
Naast een afwijkende vascularisatie kunnen er ook niet-specifieke afwijkingen aanwezig zijn, zoals zwelling, verminderde echogeniciteit (= zwarter) en een reactieve hydrocèle. In enkele gevallen is craniaal van de testis de gedraaide funiculus spermaticus zichtbaar (fig. 21/22).

College_scrotum_fig21_TorsioSagitaal_BLANCOCollege_scrotum_fig21_TorsioSagitaal_MET

 Figuur 21. Rechter testis in transversale vlak met color Doppler. Forse tortueuze epididymis en afwezig color Doppler signaal van de epididymis en testis; torsio testis. 

College_Scrotum_fig_22_GifTorsioFun

 Figuur 22. Testes in het transversale vlak. De gele stippellijn toont een tordering van de linker funiculus spermaticus. Merk tevens de milde zwelling van de linker testis op met hierbij een spoor hydrocèle. Beeld van een torsio testis.

 

  • Extra testiculaire scrotale massa’s
  • Torsio testis
  • Epididymitis

 

Epididymitis

Bij de differentiaaldiagnose van acuut ontstane pijn en zwelling van het scrotum is naast torsio testis een scrotale ontsteking de belangrijkste aandoening.
Een scrotale ontsteking betreft meestal de epididymis en verspreid zich vervolgens naar de testis en de scrotumwand. De ontsteking kan de gehele epididymis betreffen of slechts een focaal gebied. 
Een patiënt wordt meestal behandeld met antibiotica.
Echografische kenmerken epididymitis (fig. 23):

  • vergrote epididymis.
  • afgenomen echogeniciteit van de epididymis.
  • verhoogd color Doppler signaal (hypervascularisatie!).

Opmerking: hypervascularisatie kan soms de enige echografische afwijking zijn bij een epididymitis

College_scrotum_fig23a_normaleZijdeRechtsSagitaal_BLANCOCollege_scrotum_fig23a_normaleZijdeRechtsSagitaal_MET
College_scrotum_fig23_EpidyditisLinksSag_BLANCOCollege_scrotum_fig23_EpidyditisLinksSag_MET

 Figuur 23. Rechter en linker testis in sagittale vlak met color Doppler. Vergrote hyperechogene linker cauda epididymis met een verhoogd echo Doppler signaal. Epididymitis links.

Bij een epididymo-orchitis zijn zowel de epididymus als de testis aangedaan (fig. 24).

College_scrotum_fig24_normaalLinksSagitaal_BLANCOCollege_scrotum_fig24_normaalLinksSagitaal_MET
College_scrotum_fig24_epidyOrchitisLinksSag_BLANCOCollege_scrotum_fig24_epidyOrchitisLinksSag_MET
College_scrotum_fig24_epidyOrchitisRechtsTransv_BLANCOCollege_scrotum_fig24_epidyOrchitisRechtsTransv_MET

 Figuur 24. Linker en rechter testis in sagittale vlak (a/b) en het transversale vlak (c) Vergrote rechter epididymis. Verhoogd echo Doppler signaal van de rechter epididymis en rechter testis. Beeld passend bij een epididymo-orchitis rechts.

 

Bronnen

  • W.D. Middleton et al. The Requisites – Ultrasound (2004)
  • N.C. Dalrymple et al. Problem Solving in Abdominal Imaging (2009)

 

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie MCA/LUMC

24 januari 2014

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.