X-Thorax IC

Indicatie/techniek

Het is aan te raden vóór het doornemen van dit college het college X-thorax te lezen. Hierin wordt de basis techniek, anatomie en pathologie van thoraxfoto’s besproken.
In dit college wordt met name ingegaan op de positie van de beademingstube en geplaatste lijnen. 

De thoraxfoto is een veel aangevraagd onderzoek op de intensive care. Niet alleen om het longbeeld van patiënten met bijvoorbeeld een pneumonie of pleuravocht te vervolgen, maar ook om de positie van een beademingstube en geplaatste lijnen te controleren. 

In het college X-thorax heb je kunnen lezen over de verschillende richtingen waaruit een thoraxfoto kan worden gemaakt. Omdat patiënten op de intensive care beperkt mobiel zijn worden thoraxfoto’s hier altijd in voor-achterwaartse richting (AP) gemaakt in liggende of halfzittende houding (fig. 1).
Ter herhaling; 

  • Bij het maken van een röntgenfoto zal een bundel röntgenstralen vanuit de röntgenbuis het lichaam passeren en terecht komen op een fosforplaat/detector. De witheid (=densiteit) is afhankelijk van de hoeveelheid röntgenstralen die het weefsel passeert. Hoe meer de röntgenstralen worden tegengehouden (absorptie of verstrooiing) en niet op de fosforplaat/detector terechtkomen, hoe denser (= witter) het beeld. Weefsels met een hoog absorptievermogen, zoals metaal, zullen als dens afgebeeld worden. Een ander voorbeeld: röntgenstralen zullen de luchthoudende longen (zwart) gemakkelijker passeren dan het bot (wit).
  • Het is belangrijk om te weten is dat de röntgenbundel een divergerende eigenschap heeft. Dit houdt in dat deze steeds breder wordt naarmate de afstand tot de röntgenbuis toeneemt. Het nadeel hiervan is dat weefsels/structuren die ver van de plaat verwijderd zijn groter worden afgebeeld op de plaat. 

Figuur 1. Techniek AP opname in zittend positie.

Kwaliteit

Een thoraxfoto op de IC is om meerdere redenen zelden gemaakt in optimale inspiratiestand. De meeste patiënten zijn geïntubeerd en worden mechanisch geventileerd. Ademcommando’s zijn dus vaak niet mogelijk. Ook in gevallen waar dit wel mogelijk is wordt een optimale inspiratiestand door zwakte en liggende houding vaak niet bereikt. Ook is het bij een bedlegerige patiënt op de IC moeilijker om een recht ingeschoten opname te verkrijgen. 

Normale anatomie

Voor de algemene normale anatomie wordt terugverwezen naar het college X-thorax
Het huidige college concentreert zich met name op de positie van de beademingstube en de ingebrachte lijnen. Voor de beoordeling van de beademingstube en de lijnen is het essentieel kennis te hebben over het hart en het verloop van de grote vaten in de thorax; zie figuur 2.

Figuur 2. Normale anatomie van het hart en grote vaten in de thorax.

Beademingstube en lijnen 

Het is niet altijd even makkelijk de beademingstube en de lijnen te onderscheiden van de omgeving. Door het wijzigen van het window/level (zie ook college Röntgen/CT techniek) kan het contrast tussen de artificiële lijnen en de omgeving verhoogd worden, zodat je wel de exacte locatie kan bepalen.

Beademingstube

Voor het beoordelen van de positie van de beademingstube wordt de afstand tussen de tip van de beademingstube en de carina gemeten. De ideale positie van de tube is 4-7 centimeter boven de carina als het hoofd zich in neutrale positie bevindt (fig. 3). Dit is te zien aan de ondergrens van de mandibula; als deze over de laagcervicale wervelkolom projecteert is het hoofd in neutrale positie.

Figuur 3. Goede positie van de tracheatube; 4 – 7 cm craniaal van de carina.

Flexie van de nek, waarbij de ondergrens van de mandibula dus over de thoracale wervelkolom projecteert, zorgt ervoor dat de tip tot 2 cm dieper komt te liggen. Extensie van de nek zorgt er juist voor dat de tip tot 2 cm hoger komt te liggen. 

Tracheostoma

Een tracheostoma wordt geplaatst bij langdurige afhankelijkheid van mechanische ventilatie. De tip van de tracheostomie tube hoort zich te bevinden op de helft tot een derde van de afstand tussen de insteekplaats en de carina (fig. 4). De positie van een tracheostomie tube verandert niet bij flexie en extensie van de nek.

Figuur 4.Tracheostoma in situ.

Pleuradrains

De gewenste positie van een pleuradrain is afhankelijk van het doel. Voor drainage van  pleuravocht wordt een positie van de tip basaal in de pleuraholte nagestreefd. Voor drainage van een pneumothorax is dient de drain gepositioneerd te zijn ter plaatse van de pneumothorax (fig. 5). Een pleuradrain heeft meerdere kleine openingen aan de zijkanten. Uiteraard is het belangrijk dat al deze openingen in de pleuraholte liggen, let er daarom ook op of de drain voldoende diep gepositioneerd is.

Figuur 5. (Hydro)pneumothorax links met een pleuradrain in situ.

Centraal veneuze lijn

Een centraal veneuze lijn (CVL) is bij IC-patiënten essentieel voor toediening van medicatie en voor het monitoren van de centraal veneuze druk. Op een thoraxfoto kan de positie van een ingebrachte CVL via de vena jugularis of de vena subclavia beoordeeld worden. De tip hoort zich te bevinden in de vena cava superior onder het niveau van de eerste anterieure rib, en het liefst boven het rechter atrium (fig. 6). Voor de positie van een dialyselijn zijn dezelfde criteria van toepassing.

Figuur 6. Normale positie van de centraal veneuze lijn (CVL) via de v. jugularis rechts.

Maagsonde

Een maagsonde wordt bij IC patiënten gebruikt om maaginhoud te laten aflopen (maaghevel) of voor toediening van voeding en medicatie. De sonde hoort voorbij de cardia in de maag te liggen. Op een thoraxfoto betekent dit dat de sonde tot onder het diafragma te vervolgen moet zijn, en liefst dieper om dislocatie te voorkomen (fig. 7). Soms is het door de kwaliteit van de opname moeilijk te beoordelen of de sonde tot in de maag ligt. Een aanvullende gerichte buik opname en in sommige gevallen toediening van een kleine hoeveelheid contrast door de sonde kunnen dan helpen.

Figuur 7. Maagsonde met de tip in de maag. 

Swan-Ganz catheter

Een Swan-Ganz catheter is een catheter gepositioneerd in de arteria pulmonalis, deze catheter wordt gebruikt om drukken te meten (fig. 8). De lijn wordt ingebracht via de vena jugularis, vena subclavia of vena femoralis. Vervolgens wordt de lijn doorgeschoven en via de vena cava superior, het rechter atrium en de rechter ventrikel in de linker of rechter arteria pulmonalis gepositioneerd. De tip mag niet voorbij de interlobair arterie liggen (maximaal 2 cm binnen de hilus).

Figuur 8. Swan-Ganz catheter via de v. jugularis rechts met de tip proximaal in de rechter a. pulmonalis.

Intra-aortale ballonpomp

De intra-aortale ballonpomp (IABP) wordt gebruikt voor circulatoire ondersteuning van patiënten met een cardiogene shock. De IABP bestaat uit een catheter met rondom een opblaasbare ballon van circa 25 cm lang. Aan de distale tip bevindt zich altijd een radiopake marker, die gebruikt wordt om de positie te beoordelen. De IABP wordt ingebracht via de arteria femoralis en doorgeschoven tot de distale tip zich in de thoracale aorta descendens bevindt, liefst ongeveer 2 cm distaal van de origo van de linker arteria subclavia. Als richtlijn voor juiste positie op x-thorax kan 2 cm boven de carina worden aangehouden (fig. 9).

Figuur 9. Goede positie IABP; circa 2 cm craniaal van de carina.

Figuur 10 geeft een overzicht van de meest gebruikte lijnen in een correcte positie.

Figuur 10. Normale anatomie van het hart en grote thoracale vaten met een correcte positie van de diverse lijnen.

Stappenplan

Voor de beoordeling van een IC thorax opname gelden dezelfde punten zoals genoemd bij het college X-thorax:

  1. Techniek: hoe is de foto gemaakt? (liggend of zitten) Wat is de techniek? (rotatie, inspiratiestand) Staat alles er op?
  2. Artificiële lijnen (indien aanwezig): ligging drains/diepe veneuze lijnen/tracheatube/maagsonde/Swan-Ganz/IABP?
  3. Mediastinum: verbreed? (o.a aorta pathologie, RIP/lymfadenopathie) Vrij lucht? (pneumomediastinum) Positie trachea/bronchi? (bij verplaatsing: denk aan atelectase)
  4. Longhili: zijn de hili scherp? Is alles verklaarbaar door vaten? (denk aan RIP/lymfadenopathie) 
  5. Longen: Symmetrische longvaattekening? Normale tapering naar perifeer? 
  6. Hart: zijn de hartcontouren scherp? Kan je goed door het hart heenkijken?
  7. Pleura: pleuraverbreding? Pneumothorax?
  8. Subdiafragmaal: vrij lucht? Hiatus hernia? 
  9. Weke delen: subcutaan emfyseem? Sprake van (overprojecterende) afwijkingen van o.a. de huid en borsten? 
  10. Bot: ribben intact? Fractuur/wervelinzakking? Botlaesies?

Pathologie

  • Malpositie van lijnen

  • Atelectase

  • Pleuravocht

  • Decompensatio cordis

  • Pneumothorax

  • Pneumonie

Malpositie van lijnen

Controleer op iedere controle x-thorax van een IC patiënt de positie van de beademingstube en alle lijnen, omdat malpositie kan zorgen voor ernstige complicaties. 

Beademingstube

Te ondiepe positie van de beademingstube (fig. 11) kan leiden tot ongewenste detubatie, of intubatie in de hypofarynx met inadequate ventilatie en volblazen van de maag. Ook kan de ballon die wordt opgeblazen om de tube te fixeren de stembanden beschadigen.

Figuur 11. Liggend AP opname. Bilaterale alveolaire consolidaties passend bij longoedeem bij status na reanimatie. Ondiepe positie van de tracheatube. De maagsonde en de jugularislijn hebben een goede positie.

Bij een te diepe tube positie (fig. 12) bestaat het risico van intubatie van een selectieve bronchus (bijna altijd rechter hoofdbronchus). Dit kan zorgen voor overinflatie van de rechter long, ruptuur van alveoli en pneumothorax. Links kan door gebrek aan ventilatie atelectase optreden. 
Bij oesofageale intubatie bevindt de tube zich lateraal van de trachea, met een luchtkolom naast de trachea en distentie van de maag. Gelukkig wordt dit meestal ontdekt (door auscultatie en afwezigheid van thoraxexcursies) voordat de thoraxfoto wordt gemaakt.

Figuur 12. Liggende AP opname. Diepe positie tracheatube.

Maagsonde

Te ondiepe positie van de maagsonde in de oesofagus vergroot het risico op aspiratie. Bij malpositie in de trachea of bronchiaalboom zal er aspiratie optreden bij toediening van de sondevoeding. Verder kan perforatie naar het longparenchym of de pleurale ruimte plaatsvinden, of zelfs door het diafragma.

(illustratie volgt)

Figuur 13. Malpositie maagsonde (illustratie volgt).

Pleuradrain

Malpositie van een pleuradrain kan zorgen voor inadequate functie. Ook kan er een knik in de drain ontstaan waardoor deze niet doorloopt. Om dit met zekerheid te bepalen is opname vanuit twee richtingen nodig. Positie van de drain in het longparenchym kan zorgen voor long laceratie, hematoom, infarcering en bronchopleurale fisteling. Wees daarom bedacht op gebieden met verhoogde densiteit rondom de drain. 

Centraal veneuze lijn

Te ondiepe positie van de centrale lijn verhoogt het risico op dislocatie en inadequate toediening van medicatie. Er bestaat een kans op verloop van de lijn naar de centrale systemische circulatie, zoals vena azygos of, bij plaatsing van een subclavia lijn, naar de vena jugularis. Te diepe positie van de centraal veneuze distaal in het rechter atrium kan letsel aan de tricuspidalis klep veroorzaken. Een pneumothorax is een vrij veel voorkomende complicatie van inbrengen van een centrale lijn, let hier dus goed op.

Figuur 14. Malpositie van de jugularis lijn; de tip bevindt zich in de rechter v. subclavia.

Swan-Ganz catheter

Als de Swan-Ganz catheter te diep gelegen is kan long infarcering ontstaan, dit wordt zichtbaar als een perifeer gelegen wigvormige verdichting op de thoraxfoto. Ook bij plaatsing van een Swan-Ganz catheter is er een verhoogd risico op ontstaan van een pneumothorax.

Figuur 15. Patiënt met tekenen van overvulling. Te diepe positie van de Swan-Ganz catheter; de tip bevindt zich diep in de rechter a. pulmonalis (lateraal van de rechter hilus). Geen duidelijke longinfarcering.

Intra-aortale ballonpomp

Als een IABP te hoog wordt geplaatst is er kans op occlusie van de linker arteria subclavia, de linker arteria vertebralis en arteria carotis communis. Als de catheter te laag wordt gepositioneerd (fig. 16) kunnen arteriae renales en mesenteriale arteriën geoccludeerd raken. Ongeacht de positie van de IABP kan een aortadissectie optreden als complicatie. Denk hieraan als de begrenzing van de aorta descendens onscherp is en de catheter langs de aorta projecteert. 

Figuur 16. Ondiepe positie van de IABP ( bevindt zich caudaal van de carina).

Atelectase

Bij atelectase is er sprake van volumerverlies van longweefsel. Het is geen aandoening op zichzelf, maar is beter te beschouwen als een uiting van een onderliggende longaandoening. 
Lees college X-thorax voor meer informatie over atelectase.
Bij een postoperatieve opname (bijv. na een CABG procedure), zie we overigens vrijwel altijd enige mate van atelectase/vocht links basaal. Dit is waarschijnlijk reactief bij een tijdelijke verminderde diafragmafunctie.  

Pleuravocht

Pleuravocht bevindt zich in de pleurale ruimte tussen de pleura visceralis en pleura parietalis (zie ook college X-thorax). Bij liggende x-thorax opname is pleuravocht soms moeilijker zichtbaar. De positie van het vocht is afhankelijk van de zwaartekracht, bij liggende patiënten bevind het vocht zich dorsaal van de longen. Het vormt dus geen spiegel, zoals bij een staande opname, maar is zichtbaar als een diffuus verhoogde densiteit van de longen (meestal vooral de ondervelden).

Decompensatio cordis

De tekenen van hartfalen (fig. 17) staan uitgebreid beschreven in college X-thorax
Bij beoordeling van de hartgrootte is het belangrijk er rekening mee te houden dat door de divergentie van de stralenbundel het hart groter projecteert dan op een staande PA foto. De liggende houding zorgt er ook dat de longvaattekening versterkt wordt. Neem dus altijd de techniekverschillen (liggend/zittend vs. staande opname) in achting bij het beoordelen van de longvaattekening. Tip: probeer het onderzoek te vergelijken met een oude X-thorax waarbij de techniek hetzelfde is (dus vergelijk een liggend opname met een oude liggende opname).

Figuur 17. Liggende AP opname. Tekenen van stuwing (onscherpe hilaire vaten en peribronchiale cuffing) en pleuravocht/atelectase links basaal. Meniscus sign (= vochtspiegel) in de linker costofrenische hoek. Waarschijnlijk is er ook enige pleuravocht rechts (= egaal verhoogde densiteit in de rechter onderkwab).

Pneumothorax

Ook een pneumothorax is op een thoraxfoto van een IC-patiënt vaak lastiger zichtbaar dan op een staande opname. Dit komt doordat de lucht zich vaak ventraal in de thorax bevindt in plaats van apicaal bij een staande patiënt. Het is daarom belangrijk goed te letten op aanwezigheid van een ‘deep sulcus sign’ en de toegenomen scherpte van hartcontouren en diafragmakoepels. Een patiënt met een pneumothorax die met positieve druk beademd wordt, heeft een verhoogd risico op het ontwikkelen van een spanningspneumothorax. Let daarom extra goed op de positie van de diafragmakoepels en het mediastinum. 

Pneumonie

De klassieke presentie van een pneumonie is een consolidatie met een luchtbronchogram en een bijkomende silhouetfenomeen van de desbetreffende longkwab (zie ook college X-thorax). Helaas is het in de praktijk niet altijd even makkelijk onderscheid te maken tussen een (beginnend) pneumonie en een atelectase. Met name de onderkwabben bij IC patiënten kunnen problematisch zijn, omdat bij deze liggende patiënten er regelmatig atelectase optreedt in de onderkwabben. Asymmetrische longafwijkingen kunnen een aanwijzing zijn voor een pneumonie (fig. 18). 

Figuur 18. Liggende AP opname. Consolidatie basaal in de rechter onderkwab, goed passend bij een pneumonie. Silhouetfenomeen linker hemidiafragma o.b.v. atelectase van de linker onderkwab. 

Bronnen

  • W. R. Webb MD, C. B. Higgins. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology (second edition, 2011). 
  • Anesth Analg. 2007 Sep;105(3):735-8. The carina as a useful radiographic landmark for positioning the intraaortic balloon pump. Kim JT1, Lee JR, Kim JK
  • AJR: 198, March 2012. Chest Radiography in the ICU Part I, Evaluation of Airway, Enteric, and Pleural Tubes. Godoy M.C.B, Leitman B.L et al. 
  • AJR: 198:572-581, March 2012. Chest Radiography in the ICU Part II, Evaluation of Cardiovascular Lines and Other Devices. Godoy M.C.B, Leitman B.L et al. 

Auteur

Tekst & casuïstiek:

  • drs. I. Bosma (AIOS radiologie & nucleaire geneeskunde)
  • drs. A. van der Plas (radioloog LUMC)

Inhoudelijke revisie:

  • Prof.dr. A. de Roos (radioloog LUMC)

Bewerking illustraties: 

  • drs. A. van der Plas (radioloog LUMC)

Lancering: 19 september 2017

Test Jezelf

Test Jezelf