echo abdomen algemeen

Indicatie/techniek

Indicatie

In dit college wordt algemene informatie gegeven over het echo onderzoek van de buik. Met name de mogelijkheden en de beperkingen komen uitgebreid aan bod.

Belangrijke indicaties:

  • Buikpijn (o.a. appendicitis, galstenen, nierstenen)Herniatie; navelbreuk (umbilicalis), liesbreuk (inguinalis).
  • Ascites
  • Abdominaal aneurysma
  • Afwijkende bloeduitslagen (lever- en nierfunctiestoornis)
  • Onbegrepen koorts
  • Trauma (screening inwendige bloeding)
  • Oncologie (screening levermetastasen)

Techniek

Voor de basiskennis over de echo techniek wordt geadviseerd het college Echo techniek te lezen. 
Ter herhaling: de locatie en richting  van de transducer op de huid van de patiënt bepaalt uiteindelijk wat voor/achter en links/rechts is op het verkregen beeldmateriaal.

Over het algemeen geldt in het transversale vlak:

  • de bovenkant van het echobeeld is de anterieure (ventrale) zijde en de onderkant is de posterieure (dorsale) zijde. 
  • links op het echobeeld is in werkelijkheid  rechts en visa versa.  Je kijkt als het ware onderaf tegen het lichaam aan (net zoals bij een transversale coupe van een CT scan).

Figuur 1a. Linker nier in het transversale vlak.

Over het algemeen geldt in het sagittale vlak:

  • de bovenkant van het echobeeld is de anterieure zijde en de onderkant is de posterieure zijde. 
  • de rechterkant op het echobeeld is het voeteinde (= caudaal) en de linkerkant is het hoofdeinde (= craniaal).

Figuur 1b. Linker nier in het sagittale vlak. 

Oriëntatie tip bij het uitvoeren van een onderzoek: de bovenkant is dus altijd, ongeacht van de positie en draaiing, de huidzijde.

De algemene regel is dat elk orgaan en elke afwijking in twee richtingen bekeken worden; normaal gesproken betreft dit de transversale richting en de sagittale richting.

De posterieure geluidstransmissie en slagschaduw zijn echografische kenmerken die veel toegepast worden bij het onderzoek echo abdomen. Zie ook onderdeel artefacten bij college Echo techniek.

Normale anatomie

Hieronder wordt de normale anatomie toegelicht van de organen die bij een standaard abdomen onderzoek bekeken worden. 
NB omwille van de omvang van het college zal niet elk orgaan tot in de detail beschreven worden.

 

Lever

De lever is echografisch goed te beoordelen. Een normale lever heeft een homogeen echoreflectie patroon en gladde contouren.  Het echoreflectie patroon van de lever is gelijk of net iets hoger dan de cortex van de nieren. Het echo reflectie patroon en de gladde contouren van de lever zijn het best te beoordelen door zowel de rechter nier als de rechter leverkwab in een plaatje af te beelden (zie fig. 2).

Figuur 2. Techniek sagittale richting van de lever en de rechter nier. Merk op dat het leverparenchym nagenoeg dezelfde echogeniciteit heeft als de cortex van de rechter nier.

Levervaten 

De vascularisatie van de lever bestaat uit de vena portae, de arteria hepatica en de levervenen (fig. 3).

Figuur 3. Vasculatuur van de lever.

1.    De hoofdtak van de vena portae is goed zichtbaar in de leverhilus. De vena portae is herkenbaar door zijn echorijke fibreuze wand  en heeft een linker en rechter aftakking centraal in de lever. De stroomrichting in de vena portae is de lever in (= hepatopetaal) met een monofasisch dopplersignaal (fig. 4).
 

Figuur 4. Een normale vena portae met hepatopetale flow.

2.    De arteria hepatica voorziet de lever van zuurstofrijk bloed. De hoofdtak van de arterie bevindt zich eveneens in de leverhilus. Aldaar loopt zij  (in de meeste gevallen) tussen de vena portae (anterior) en de ductus choledochus (posterior) door en vertakt zich vervolgens in de arteria hepatica sinistra en arteria hepatica dextra (fig. 5).  De stroomrichting is de lever in (=hepatopetaal) met een trifasisch doppler signaal.

Figuur 5. De arterie hepatica communis.

3.    De levervenen ontspringen uit de vena cava inferior en hebben normaal gesproken drie hoofdtakken: rechter, midden en linker tak. De levervenen tonen een echoarme wand, waardoor ze makkelijk zijn te onderscheiden van de portale vaten (fig. 6).
De stroomrichting is de lever uit (= hepatofugaal) met een trifasisch dopplersignaal.

Figuur 6a. Normale levervenen (in het sagittale vlak) met hepatofugale flow.

Figuur 6b. De levervenen hebben in het transversale vlak (ter hoogte van de basis) de configuratie van konijnen oren; het zogenaamde (playboy) bunny sign.

 

Galblaas/galwegen

De galblaas kan het best worden beoordeeld wanneer de patiënt nuchter is, hierdoor is de galblaas gevuld met echoarme gal. De wanddikte van de galblaas is normaliter < 2 mm. Wanneer de patiënt diep inademend zal de galblaas onder de ribbenboog vandaan komen (fig. 7a). De galblaas ligt nu tegen de buikwand aan, hierdoor kun je door met je echotransducer op de galblaas te duwen de comprimeerbaarheid beoordelen.  Een gevulde galblaas zal gedeeltelijk comprimeerbaar zijn wanneer er op geduwd wordt (fig. 7b).

Figuur 7a. Techniek echo onderzoek van de galblaas.

Figuur 7b. Normale comprimeerbare galblaas; zichtbaar als afplatting van de bolronde contour wanneer er extra compressie gegeven wordt.

De ductus choledochus bevindt zich in de leverhilus. Alhier loopt hij voorlangs/ventraal van de vena portae (fig. 8). Normaal gesproken heeft de ductus choledochus een diameter van < 7 mm. De diameter kan toenemen bij oudere patiënten of patiënten bij status na cholecystectomie.

Figuur 8. Echo onderzoek van de ductus choledochus. 

De intrahepatische galwegen zijn te klein om echografisch te beoordelen. Verwijde intrahepatische galwegen (bij galwegobstructie) zullen wel zichtbaar worden (zie onderdeel Pathologie).

 

Nieren

De rechter nier is goed in beeld te brengen door de rechter leverkwab als acoustic window te gebruiken (fig. 9/10). Voor de linker nier kan de milt (gedeeltelijk) fungeren als acoustic window. Wanneer de patiënt diep inademend zullen de nieren naar caudaal verplaatsen, ook dit kan behulpzaam zijn om de nieren beter te beoordelen.

Figuur 9. Echo onderzoek van de rechter nier.

Figuur 10. Normale rechter nier. Merk de verplaatsing van de nier op tijdens een rustige ademhaling. De zwarte (hypoechogene) verticale strepen die voorbij komen zijn de ribben.

De nieren worden, zoals elk ander orgaan, altijd in twee richtingen bekeken; sagittaal en transversaal (fig. 11). Zoals eerder vermeldt is het parenchym van de nier gelijk of nets iets echoarmer in vergelijking met het leverparenchym.  De medullaire piramides  van de nieren zijn driehoekig en echoarm. Het pyelocalicieel systeem is echorijk van aspect (fig. 11). De gemiddelde afmeting  van de nier bij volwassen patiënten ligt  rond de 12 cm (craniocaudale afmeting).

Figuur 11. De rechter nier in sagittale en transversale richting.

De bijnieren zijn bij volwassen patiënten niet goed zichtbaar, wel is het van belang om de bijnierregio altijd echografisch te beoordelen op mogelijke aanwezigheid van afwijkingen. Bij neonaten zijn de bijnieren wel goed zichtbaar. De bijnieren hebben een V-vorm met echoarme rand en echorijk centrum. (fig. 12).

Figuur 12. Een normale rechter bijnier bij een neonaat van enkele dagen oud.

 

Blaas

De blaas moet goed gevuld zijn voor een adequate beoordeling.  De blaas is bij een goede vulling dunwandig met een echoarme inhoud (fig. 13). Een goed gevulde blaas fungeert als perfect acoustic window om de inmonding van de distale ureteren te beoordelen in de achterwand van de blaas.   

Figuur 13. Echo onderzoek van de blaas in het transversale vlak.

 

Milt

Een normale milt heeft een homogeen reflectiepatroon, gladde contouren en een craniocaudale lengte van ongeveer 12 cm op volwassen leeftijd (fig. 14). Het echoreflectie patroon is in de meeste patiënten vergelijkbaar met dat van de lever. De milt kan tevens fungeren als acoustic window om de pancreasstaart te beoordelen.

Figuur 14. Echo onderzoek van de milt in sagittale richting.

 

Pancreas

Bij een fors luchthoudende maag/duodenum of colon transversum is het pancreas niet goed zichtbaar.
De vene lienalis kan behulpzaam zijn bij het in lokaliseren van het pancreas aangezien het pancreas als het ware gedrapeerd ligt over de vena lienalis (fig. 15). Ook kan het helpen om de patiënt te vragen om een bolle buik te maken (Valsalva), hierdoor zal het pancreas meer richting de buikwand worden verplaatst en beter zichtbaar worden. Om de pancreasstaart te beoordelen kan de milt als acoustic window fungeren.  De ductus pancreaticus heeft normaal gesproken een diameter van  2-3 mm.

Figuur 15. Echo onderzoek van het pancreas in transversale richting.

Door zijn ligging is het pancreas niet altijd volledig in een vlak zichtbaar (fig. 16); door de echotransducer te anguleren en/of craniocaudaal te verplaatsen kan zoveel mogelijk van het pancreasparenchym beoordeeld worden.
Opmerking: t.g.v. een  luchthoudende maag/duodenum of colon transversum is het pancreas (met name de staart!) niet altijd goed zichtbaar.

Figuur 16a. Echo onderzoek van een normaal pancreas in sagittale richting. Merk op dat het uiteinde van de staart niet beoordeelbaar is door darmgas. AMS = arterie mesenterica superior, VCI = vena cava inferior, v. lienalis = vena lienalis, v. renalis = vena renalis.

Figuur 16b. Het CT onderzoek illustreert dat het pancreas niet volledig horizontaal in het lichaam ligt en dat de pancreaskop t.o.v. het corpus meer naar caudaal ligt. A = aorta, AMS = arterie mesenterica superior, VCI = vena cava inferior, v. lienalis = vena lienalis, v. renalis = vena renalis.

Het echoreflectie patroon van het pancreas kan per patiënt/ leeftijdscategorie verschillen. Het echoreflectie patroon zal in de loop van het leven echorijker worden.

 

Aorta

De aorta abdominalis bevindt zich centraal in de buik (fig. 17). Met name bij forse adipositas en uitgebreid darmgas kan het soms moeilijk zijn deze goed in beeld te krijgen. Voldoende compressie is noodzakelijk. 

Figuur 17. Echo onderzoek van de aorta abdominalis in het transversale vlak.

Afmetingen aorta abdominalis(fig. 18):  

  • Normaal < 2.5 cm
  • Dilatatie > 2.5 cm
  • Aneurysma > 3 cm

Figuur 18. Echo van een normale aorta in het transversale vlak.

 

Darmen

Het (dunne)darmpakket kan echografisch nooit volledig worden beoordeeld. Het echo onderzoek kan echter wel zeer behulpzaam zijn bij veel voorkomende darmpathologie.
Het aspect van de darmwand  is zeer verschillend van dunne (Kerkringse plooien) naar dikke darm (haustraties). Darmgassen zijn een beperkende factor voor de betrouwbare beoordeling van de darmwand (fig. 19).

Figuur 19. Uitgebreid darmgas waardoor verdere beoordeling niet mogelijk is.

In sommige gevallen kan doormiddel van compressie de darm beter in beeld worden gebracht. Wanneer compressie geen uitkomst biedt zal men zich moeten beperken tot het beoordelen van de voorwand van de darm.
Figuur 20/21 tonen enkele echografische beelden van normale darmlissen.

Figuur 20. Normale peristaltiek van enkele darmlissen.

Figuur 21. Voorbeelden van normale darmlissen.

Voor de beoordeling van het duodenum of de pylorus kan het zeer behulpzaam zijn om de patiënt voorafgaande of tijdens het onderzoek een aantal bekers water te laten drinken. Een met vocht gevuld lumen is het ideale acoustic window voor beoordeling van de gehele darmwand.

Een veel voorkomende vraagstelling voor patiënten met buikpijn is appendicitis. De appendix bevindt zich in het rechter onderkwadrant. De appendix is comprimeerbaar en heeft normaal gesproken een diameter van minder dan 7 mm (fig. 22/23).

Figuur 22. Echo onderzoek van de appendix.

Figuur 23a. Normale appendix.

Figuur 23b. Een normale appendix is comprimeerbaar. De comprimeerbaarheid is met name goed beoordeelbaar door de appendix in het transversale vlak te bekijken.

Figuur 23c. Normale appendix. De appendix licht zeer oppervlakkig en heeft een slingerend verloop en ontspringt aan de mediale zijde van het caecum. Het met lucht gevulde ceacum (slagschaduw!) bevindt zich aan de linkerzijde op de illustratie.

Stappenplan

Elke radioloog heeft zijn eigen voorkeur wat betreft het afbeelden van de abdominale organen. Een veel gebruikte volgorde van een volledig echo abdomen onderzoek is aorta - pancreas - lever/galblaas - nieren - blaasregio - darmen.

De algemene regel is dat elk orgaan en elke afwijking in twee richtingen bekeken worden; normaal gesproken betreft dit de transversale richting en de sagittale richting.

Tips voor het bekijken van de opgeslagen echobeelden:

  • de bovenkant is altijd de huidzijde
  • bekijk de marker op het scherm om te zien welke regio en in welke richting (sagittaal of transversaal) de structuren zijn afgebeeld.
  • vocht reflecteert geen geluidsgolven en is daardoor anechogeen (=zwart). Zie je dus een anechogene structuur denk dan aan een vochthoudend orgaan of een vochthoudende afwijking (bijv. galblaas, blaas, vaten, cyste, ascites).
  • kalkhoudende structuren (zoals galstenen en nierstenen) kunnen slagschaduw geven.
  • vergelijk het echoreflectie patroon van het leverparenchym met de cortex van de rechter nier voor beoordeling van eventuele aanwezigheid van leversteatose (zie onderdeel Pathologie).
  • vergelijking met normale anatomie is nuttig en kan de pathologie beter herkenbaar maken. Voorbeelden: zijn de nieren symmetrisch qua aspect of is er bijvoorbeeld toch sprake van (milde) hydronefrose? Darmwandverdikking vs. een normale darmwand (zie onderdeel Pathologie).

Pathologie

  • Lever pathologie (steatose, leverlaesies)
  • Galblaas/galwegen (galstenen, cholecystitis, verwijde galwegen)
  • Nier pathologie (hydronefrose, nierstenen, nierlaesies)
  • Blaas pathologie (stolsel, blaastumor)
  • Milt (splenomegalie)
  • Pancreas (pancreastumor)
  • Aorta (aneurysma)
  • Darmen (appendicitis, diverticulitis, darmwandverdikking)
  • Trauma

 

Leverlaesies

Steatose
Wanneer vervetting van de lever optreedt zal het parenchym van de lever echorijk worden t.o.v. het parenchym van de nier (fig. 24). Men spreekt dan van leversteatose. Oorzaken van steatose kunnen zijn:  alcoholmisbruik, diabetes of obesitas.

Figuur 24. Steatose van de lever; het leverparenchym toont een hoge echogeniciteit t.o.v. de cortex van de rechter nier. 

Bij patiënten met levercirrose zal het leveroppervlak een hobbelig/nodulair aspect krijgen. Bij een vergevorderd stadium zal de lever in volume afnemen en het leverparenchym een grofkorrelig echoreflectiepatroon tonen (fig. 25).

Figuur 25. Levercirrose vs. normaal leverparenchym. 

Leverlaesies
In de lever kunnen meerdere focale afwijkingen worden gezien. 
Bij patiënten met een steatotische lever kunnen in veel gevallen echoarme gebieden worden gezien in het galblaasbed of rondom het ligamentum falciforme, in de meerderheid van de gevallen is er dan sprake van gebieden zonder vervetting oftewel “focale non steatose” (fig. 26).

Figuur 26. Focale non-steatose in het galblaasbed.

Een andere veel voorkomende bevinding in de lever is de levercyste. Een cyste is een goedaardige dunwandige vochtblaas. Een cyste heeft een  echoarme (zwarte) inhoud. Om een cyste te onderscheiden van een echoarme solide laesie worden twee artefacten gebruikt, namelijk de achterwandversterking en de verhoogde geluidstransmissie (fig. 27). Lees eventueel College Echo techniek voor meer informatie over echo artefacten.
Kleine levercysten zijn vaak asymptomatisch en aspecifiek. Grote cysten kunnen in sommige gevallen massawerking uitoefenen op de omliggende structuren en zo voor klachten zorgen. 

Figuur 27. Levercyste vs. solide leverlaesie.

Een tweede veel voorkomende goedaardige afwijking in de lever betreft het haemangioom. 
De meeste haemangiomen zijn asymptomatische scherp afgrensbare echorijke kleine laesies (fig. 28). De bloedstroom in een haemangioom  is traag, waardoor het vaak niet mogelijk is om middels kleuren doppler flow aan te tonen. 
In sommige gevallen tonen haemangiomen een aspecifiek echoreflectie patroon, hierdoor zijn ze niet te onderscheiden van andere leverafwijkingen (bijv. metastase), verdere diagnostiek is dan geïndiceerd.  

Figuur 28. Een hemangioom in het leverparenchym. Het hemangioom toont geen color Doppler signaal.

Andere goedaardige leverlaesies zijn bijvoorbeeld het granuloom, FNH en adenoom, hierop  zal in een volgend college verder worden in gegaan. 
De meest voorkomende maligne afwijkingen in de lever zijn metastasen. Deze patiënten hebben (in de meeste gevallen) een bekende oncologische voorgeschiedenis. Metastasen kunnen afhankelijk van de primaire tumor zowel een echoarm als een echorijk reflectiepatroon hebben (fig. 29). Meestal zijn ze overwegend echoarm. Metastasen zijn meestal solide en onscherp afgrensbaar en tonen geen flow middels color doppler.

Figuur 29. Multipele levermetastasen. Merk ook de verhoogde echogeniciteit van het leverparenchym op (in vergelijking met de cortex van de rechter nier), passend bij steatose.

Bij patiënten met levercirrose is een veelvoorkomende maligne afwijking het hepatocellulair carcinoom (HCC).  Het echoreflectiepatroon varieert van echoarm tot echorijk of een mix hiervan. Middels color doppler kan er soms flow zichtbaar worden gemaakt in het HCC, hierdoor is het te onderscheiden van een metastase of haemangioom. 

 

Galblaas/galwegen pathologie

Galstenen
Wanneer er galstenen in de galblaas zitten kunnen deze middels echo-onderzoek goed worden gevisualiseerd. Galstenen zijn echorijk en laten geen geluidsgolven door, hierdoor ontstaat er een “slagschaduw” direct achter de steen (fig. 30).

Figuur 30. Galsteen met slagschaduw in de galblaas.

Ter beoordeling van de mobiliteit van de galstenen kun je aan de patiënt vragen om op de linkerzij te gaan liggen of indien mogelijk te gaan staan. De galstenen zullen met de zwaartekracht meebewegen richting de fundus van de galblaas. Bij een niet-mobiele echorijke nodulaire laesie in nauwe relatie met de galblaaswand zonder slagschaduw spreekt men van  een galblaaspoliep, vaak bestaan deze poliepen uit cholesterol (fig. 31). De poliepen zullen niet meebewegen met de zwaartekracht.

Figuur 31. Kleine galblaaspoliepen vs. een galsteen met slagschaduw.

Cholecystitis
Wanneer er een galsteen in de galblaashals zit die niet met de zwaartekracht meebeweegt  is er  sprake zijn van een “vastzittende steen”.  Hierdoor ontstaat er een afvloedbelemmering van de gal, waardoor de galblaas onder spanning komt te staan.  De fundus van de galblaas zal nu niet meer comprimeerbaar zijn en tevens zal de patiënt pijnklachten aangeven wanneer er op de galblaas wordt geduwd: er  is sprake van een “hydropische galblaas” en het “Murphy sign”.  Wanneer er sprake is van een langdurig vastzittende galsteen met bijkomende galsteenkolieken zal de galblaaswand in dikte toenemen en een gelaagd aspect vertonen: er is sprake van een oedemateuze wand (fig. 32/33).

Figuur 32. Een vastzittende steen (met slagschaduw) in de galblaashals met wandverdikking ter plaatse.

Figuur 33. Een verdikte oedemateuze galblaaswand bij een cholecystitis.

 

Verwijde galwegen
De ductus choledochus is te beoordelen door in de leverhilus de vena porta te lokaliseren, de ductus choledochus ligt ventraal van de vena porta. Normaal gesproken heeft de ductus choledochus een diameter van < 7 mm. Een steen in de ductus choledochus kan zorgen voor obstructie en dilatatie.

Figuur 34. Verwijde ductus choledochus vs. een normale ductus choledochus. 

De intrahepatische galwegen zijn te klein om echografisch te beoordelen. Wanneer er sprake is van een galwegobstructie zullen de intrahepatische galwegen wel zichtbaar worden (fig. 35a/b). Men spreekt dan van het zogenaamde tramrails fenomeen (fig. 35a). 

Figuur 35a. Verwijde perifere intrahepatische galwegen met het tramrails fenomeen. Bij color Doppler is er flow zichtbaar in de portale takken (in tegenstelling tot bij de galwegen).

Figuur 35b. Fors verwijde centrale galwegen. Bij color Doppler is er flow zichtbaar in de portale takken (in tegenstelling tot de galwegen).

 

Nierpathologie

Hydronefrose
Wanneer er sprake is van een afvloedbelemmering van de urine dan zal het pyelocalicieel systeem uitzetten: er is nu  sprake van hydronefrose (fig. 36).

Figuur 36. Linker nier met hydronefrose in sagittale richting.

Er zijn verschillende oorzaken van hydronefrose. Bijvoorbeeld op basis van een vastzittende niersteen, UPJ stenose (fig. 37) of een ruimte innemend proces met massawerking op de ureter, danwel op basis van een blaas retentie (bij reflux).

Figuur 37. Hydronefrose linker nier o.b.v. een UPJ stenose.

Nierstenen
Net zoals bij galstenen geven nierstenen een slagschaduw (fig. 38). Zeer kleine nierconcrementen van enkele millimeters kunnen gemist worden op een echo onderzoek omdat de slagschuduw niet zichtbaar is. De gouden standaard voor aantonen of uitsluiten van nefrolithiasis is een blanco CT abdomen onderzoek.

Figuur 38. Linker nier in het sagittale vlak. Een groot concrement in het pyelum met proximaal hiervan dilatatie van het verzamelsysteem.

Nierlaesies
Een van de meest voorkomende afwijkingen in de nieren zijn cysten (vochtblaasjes). Cysten zijn vaak asymptomatisch. Simpele cysten zijn dunwandig, hebben een echoarme inhoud en tonen achterwandversterking & verhoogde geluidstransmissie (fig. 39). Lees eventueel College Echo techniek voor meer informatie over echo artefacten.

Figuur 39. Een simpele niercyste met achterwandversterking & verhoogde geluidstransmissie.

De omvang van de cysten kan sterk variëren. Het is van belang om de wand van de cyste goed te beoordelen en uit te sluiten dat er geen sprake is van solide componenten. In het geval van solide componenten of meerdere septaties is verdere karakterisatie middels een CT abdomen noodzakelijk (fig. 40). 

Figuur 40. Een complexe corticale cyste met meerdere echorijke septaties.

Een van de meest voorkomende maligne laesies in de nieren betreft het renaal cel carcinoom (RCC). Dit is meestal een solide massa met een heterogeen reflectiepatroon en vascularisatie (fig. 41).

Figuur 41. Bolvormige heterogene massa in de onderpool van de rechter nier (PA: renaalcelcarcinoom).

 

Blaaspathologie

Stolsels
De blaas moet goed gevuld zijn voor een adequate beoordeling van de blaaswand. De blaas heeft  normaal gesproken een echoarme inhoud en de wand toont geen onregelmatigheden.
In het geval van een trauma kunnen stolsels in de blaas zorgen voor mobiele echorijke inhoud (fig. 42). 

Figuur 42. Stolsels in de blaas bij bekende nierlaceratie

Blaastumor
Bij wandonregelmatigheden moet men bedacht zijn op een blaastumor (fig. 43). Het is nuttig om de patiënt tijden het onderzoek op de linker/rechter zij te laten draaien om de mobiliteit van de afwijking te beoordelen.  Een wandstandige tumor zal uiteraard niet bewegen, sludge/stenen en stolsels wel. In de praktijk is het niet altijd even duidelijk of het solide weefsel betreft; voor verdere evaluatie zal een blaasscopie verricht moeten worden.

Figuur 43. Grillige massa uitgaande van de blaaswand, passend bij een blaastumor.

 

Milt

De milt heeft normaal gesproken een craniocaudale afmeting van 12 cm en een driehoekige vorm. De milt kan in omvang toenemen wanneer er bijvoorbeeld sprake is van portale hypertensie (fig. 44), lymfoom of na een doorgemaakte infectie. De milt zal hierdoor een plomp aspect krijgen met afgeronde randen.

Figuur 44. Patiënt met levercirrose en portale hypertensie met splenomegalie (craniocaudale lengte 18 cm). Merk ook de collateraalvorming op in de milthilus.

In de milt kunnen eveneens cysten en haemangiomen voorkomen. De meest voorkomende maligne afwijking betreft een lymfoom.

 

Pancreas

Het in beeld brengen van het pancreas kan soms bemoeilijk worden door een luchthoudende maag of storend darmgas in het colon transversum. 
Voor de vraagstelling pancreatitis moet er rekening worden gehouden met ontstaan van de klachten en de aantoonbaarheid van afwijkingen middels echografie. In de eerste dagen zijn er ondanks een afwijkend bloedbeeld vaak geen tot weinig afwijkingen zichtbaar middels de echo. 
Bij de verdenking op een massa in het pancreas of een onverklaarbare dilatatie van de ductus pancreaticus is het van belang een CT of MRI onderzoek te verrichten voor nadere analyse.

Tekenen die sterk verdacht zijn voor een pancreaskopcarcinoom tijdens het echo onderzoek:

  • massa in de leverhilus / pancreaskopregio.
  • verwijding van zowel de ductus choledochus als de ductus pancreaticus (= double duct sign).
  • klinisch is dan meestal ook sprake van een pijnloze icterus. 

 

Aorta

Een echo onderzoek is een goed en laagdrempelig onderzoek om een abdominaal aneurysma aan te tonen danwel uit te sluiten (fig. 45).
Afmetingen abdominale aorta:

  • Normaal < 2.5 cm
  • Dilatatie > 2.5 cm 
  • Aneurysma > 3 cm 

Indien er sprake is van een abdominal aneurysma dan kan voor verdere evaluatie een CTA onderzoek verricht worden.

Figuur 45. Abdominaal aneurysma met uitgebreid wandstandige trombus.

Darmen

Appendicitis
Een veel voorkomende vraagstelling voor patiënten met buikpijn is appendicitis.  De appendix bevindt zich in de rechteronderbuik en heeft normaal gesproken een diameter van minder dan 7 mm en is comprimeerbaar. Wanneer de appendix ontstoken is zal de diameter toenemen en zal de appendix niet meer comprimeerbaar zijn. Tevens zal er vetinfiltratie optreden rondom de ontstoken appendix en zal er een toegenomen flow met kleurendoppler zichtbaar zijn rondom de appendix. Ook kan er sprake zijn van een spoortje vrij vocht (fig. 46).

Figuur 46. Appendicitis bij een verdikte niet-comprimeerbare appendix (appendix is transversaal afgebeeld) met vetinfiltratie en een spoortje vrij vocht rondom.

Soms wordt er bij een appendicitis een echorijke structuur met slagschaduw () in het lumen van de appendix gevonden; de appendicoliet (fig. 47). De etiologie van deze verkalkte structuur is niet geheel duidelijk. Gedacht wordt dat een dergelijke appendicoliet de afvoer belemmerd waardoor bacteriën zich makkelijk kunnen vermeerderen en een infectie kunnen veroorzaken.

Figuur 47. Appendicitis met appendicoliet (met slagschaduw) in de tip. 

Darmwandverdikking 
Het dunnedarm pakket is nooit volledig betrouwbaar te beoordelen. Wel kan in de meeste gevallen het terminale ileum worden beoordeeld, dit is belangrijk in het geval van de vraagstelling Morbus Crohn (fig. 48).

Figuur 48. Terminale ileitis met abcesvorming bij een patiënt met Morbus Crohn.

Ook uitgesproken wandverdikking van het colon kan in beeld gebracht worden (fig. 49).

Figuur 49. Wandverdikking van het colon passend bij colitis vs. normale met vocht gevulde darmlis.

Diverticulitis
Bij de vraagstelling diverticulitis is een echo abdomen een goed onderzoek om mee te beginnen. Een ontstoken divertikel is afhankelijk van de locatie (colon/sigmoïd) en het postuur (slank vs. adipositas) van de patiënt wel of niet goed zichtbaar. 

Figuur 50. Diverticulitis. Ter plaatse van de focale pijnklachten is een prominente divertikel aan de dorsale zijde van de darm zichtbaar, met rondom echorijk (= ontstoken) vetweefsel.

 

Trauma

Bij een trauma kan er op de traumakamer een echo-onderzoek verricht worden om posttraumatisch letsel uit te sluiten. Dit wordt ook wel de FAST echo genoemd (FAST = Focused assessment with sonography for trauma).
Er kan gekeken worden of er sprake is van intra-abdominaal vrij vocht (fig. 51). Het vocht (feitelijk bloed) komt men vaak tegen rondom de milt, rondom de lever en in Morrison’s pouch (= ruimte tussen de lever en de rechter nier).

Figuur 51. Vrij vocht in Morrison’s pouch (= ruimte tussen de rechter nier en de lever).

Verder wordt gekeken naar focale afwijkingen in de abdominale organen, met name in de lever en in de milt. Miltlaceraties zijn echografisch slecht zichtbaar. Bij de aanwezigheid van vrijvocht intra-abdominaal, in geval van een trauma, moet een laceratie van de milt of ander parenchymateus orgaan altijd worden uitgesloten middels een CT abdomen.

Bronnen

  • B. Block. Abdominal Ultrasound: Step by Step (2004).
  • W.D. Middleton et al. The Requisites – Ultrasound (2004).

Auteur

Tekst & casuïstiek:

drs. M.P.M. Kop (AIOS radiologie LUMC, per augustus Fellow abdominale radiologie, Albert Schweitzer ziekenhuis)
dr. A. Srámek (opleider & abdomen radioloog LUMC)

Bewerking illustraties:

drs. A. van der Plas (AIOS radiologie LUMC)

 

31/07/2016

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.