X-Schouder

Indicatie/techniek

De voornaamste reden om een schouderfoto te maken is te kijken of er sprake is van een fractuur. Daarnaast kan de opname informatie geven over de stand van het schoudergewricht, eventuele botafwijkingen (o.a bottumoren) en afwijkingen in de weke delen (denk met name aan verkalkingen in de rotatorcuff spieren).

Veel ziekenhuizen hebben hun eigen protocol wat betreft het afbeelden van de schouder.

Een standaard opname bevat normaal gesproken altijd een anteroposterieure (AP) opname (fig 1). Deze kan gemaakt worden in endorotatie of in exorotatie.

CollegeSchouder_fig.1_APtechniek

Figuur 1. Anteroposterieure (AP) opname. a. Positionering. b. opname in endorotatie. c. opname in exorotatie.

Vervolgens is er o.a een optie tot een Y-opname ( = scapulolaterale opname), een axiale opname (arm in 30 graden abductie), en een apicale oblique opname (AP-opnamerichting waarbij de stralenbundel 45 graden cranio-caudaal is gericht).

CollegeSchouder_fig2COMBI_SchouderYview

Figuur 2. Positionering (a) bij een Y-opname (b).

CollegeSchouder_fig3COMBI2_axiaalTechniek_groen2

Figuur 3. Positionering (a) bij een axiale-opname (b).

CollegeSchouder_fig4COMBI2_apicOblique_techniek

Figuur 4. Positionering (a) bij een apicale oblique opname (b).

Elke opname heeft zijn voor- en nadelen. 
Zo zijn de axiale opname (fig. 3) en de Y-opname (fig. 2) goed voor het detecteren van luxaties. Op de axiale richting zijn tevens het glenoïd en de humeruskop goed beoordeelbaar. Een groot nadeel is de abductie die de patiënt moet maken (m.n. bij de axiale opname), deze kan pijnlijk zijn in een traumasetting. De Y-opname wordt als minder pijnlijk ervaren, maar daar staat tegenover dat kleine glenoïd/humeruskop fragmenten gemist kunnen worden. 
De apicale oblique opname (fig. 4) heeft als voordeel de Hills-Sach laesies en glenoïd fracturen goed te detecteren (zie onderdeel luxaties) Plus, deze opname wordt over het algemeen als niet-pijnlijk ervaren.

 

Acromioclaviculaire (AC) opname

Het AC-gewricht wordt anterior-posterior afgebeeld.  De stralenbundel is caudo-craniaal gericht en kan variëren van 10-15° tot 30-45° (fig. 5).

CollegeSchouder_fig5COMBI_ACgewrichtTech

Figuur 5. Positionering (a) bij een 10 graden acromioclaviculaire (AC) opname (b).

Normale anatomie

AP-opname.

De humeruskop is niet perfect symmetrisch rond. Op de AP-opname heeft de kop een configuratie van een houten wandelstok (fig. 6).

CollegeSchouder_fig6_wandelstokConfiguratie_BLANCO.jpgCollegeSchouder_fig6_wandelstokConfiguratie_MET.jpg

 Figuur 6. Normale configuratie van de humerus op een AP-opname.

Bekijk de normale anatomie op de AP-opname door de muis te plaatsen op figuur 7 en figuur 8. 

CollegeSchouder_fig7_AnatomieSchouderEndorotatie_BLANCO.jpgCollegeSchouder_fig7_AnatomieSchouderEndorotatie_MET.jpg

 Figuur 7. Normale schouder anatomie bij een AP-opname in endorotatie.

CollegeSchouder_fig8_AnatomieSchouderExorotatie_BLANCO.jpgCollegeSchouder_fig8_AnatomieSchouderExorotatie_MET.jpg

 Figuur 8. Normale schouder anatomie bij een AP-opname in exorotatie.

Y-opname.

De Y configuratie wordt gevormd door het blad van de scapula (= steel), de spina scapula en het processus coracoïdeus (= poten). Het centrale punt in de Y-vorm betreft het glenoïd. De humeruskop hoort het centrum van de Y-vorm te overlappen (fig. 9).
Oriëntatie tip: anterior is de kant van de ribbenkast.

CollegeSchouder_fig9_SchouderYview_BLANCOCollegeSchouder_fig9_SchouderYview_MET

 Figuur 9. Normale anatomie Y-opname schouder.

Axiale opname. 

Ter oriëntatie: vergelijk het glenohumerale gewricht met een golfbal (humeruskop) en een tee (glenoïd) Het acromion en het processus coracoïdeus zijn in te beelden als resp. de wijsvinger en de duim, deze wijzen altijd naar anterior (fig. 10).
Geheugensteun: de ABC-regel; Acromion, golfBal, pr. Coracoideus).

CollegeSchouder_fig10COMBI_axiaalGolfbal_BLANCOCollegeSchouder_fig10COMBI2_axiaalGolfbal_MET

 Figuur 10. Normale anatomie bij een axiale-opname schouder (a/b).

Apicale oblique opname.

De humeruskop dient zich te bevinden op het niveau van het glenoïd. 

CollegeSchouder_fig11_AnatomieSchouderApicaalOblique_BLANCOCollegeSchouder_fig11_AnatomieSchouderApicaalOblique_MET

 Figuur 11. Normale anatomie bij een apicale oblique opname.

Acromioclaviculaire (AC) gewricht.

De onderzijde van het acromion dient in lijn te zijn met de onderzijde van de distale clavicula (fig. 12). Indien dit niet het geval is dan moet je bedacht zijn op een AC-luxatie.

CollegeSchouder_fig12COMBI_normaalACgewricht_BLANCOCollegeSchouder_fig12COMBI_normaalACgewricht_MET

 Figuur 12. Normale anatomie bij een AC-opname (a/b).

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-schouder.

 

1. Zijn de opnamen goed te beoordelen? Is alles afgebeeld? Zo niet, laat een aanvullende opname maken indien je vraagstelling niet betrouwbaar beantwoord kan worden.

2. Betreft het de schouder van een kind of een volwassenen? Wat is je algemene indruk van het bot?

3. Wat is de stand van de humeruskop? Is er een normale articulatie met het glenoïd? (is er sprake van een luxatiestand of bijvoorbeeld artrose?).

3. Indien AC-opname: kan je een rechte lijn trekken aan de onderzijde van het acromion/clavicula? 

4. Loop elke cortex langs. Zijn er ergens onregelmatige cortexonderbrekingen? Zo ja, is er een fractuurlijn zichtbaar?

5. Zijn er buiten het schoudergewricht nog afwijkingen? (denk aan de ribben, longen en weke delen).

Pathologie

  • Fractuur

  • Luxatie 

  • Artrose

  • Rotator cuff impingement

Proximale humerusfractuur

Fractuur (= botbreuk): een onderbreking van de continuïteit van het bot.

Proximale humerusfracturen komen veel voor, met name bij ouderen patiënten met osteoporose.
Een veel gebruikte classificatie is de Neer classificatie. Hierbij wordt de humeruskop opgedeeld in vier segmenten (fig.13):

I.  humerusschacht.

II. humeruskop (het articulerende segment).

III. tuberculum major (aanhechting rotatorcuff spieren m.u.v. de m. subscapularis).

IV. tuberculum minor (aanhechting m. subscapularis).

CollegeSchouder_fig13_4partSchets

Figuur 13. De vier segmenten van de humeruskop.

 

De anatomische nek bevindt zich tussen de twee tubercula en de humeruskop. 
De chirurgische nek is een predilectieplaats voor fracturen en bevindt zich tussen de humerusschacht en de twee tubercula.

 

Bij een humerusfractuur kunnen de fractuurfragmenten verplaatsen van hun normale anatomische positie, ook wel bekend als disloceren. 
Sprake van dislocatie proximale humerusfractuur bij:

- verplaatsing van fractuurfragment >= 1 cm

en/of

- angulatie (= kromming) van een fractuurfragment van > 45°

 

Neer classificatie (fig 14/15):

  • 1-part: niet-gedisloceerde fracturen (ruim 80% van alle proximale humerusfracturen).
  • 2-part: dislocatie met een fractuur door de chirurgische nek of het tuberculum majus of het tuberculum minus.
  • 3-part: dislocatie met een fractuur door de chirurgische nek met het tuberculum majus of samen met het tuberculum minus.
  • 4-part: dislocatie met een fractuur door de chirurgische nek en het tuberculum majus en minus en door de anatomische nek.

CollegeSchouder_fig14_NeerClassificatie

Figuur 14. Voorbeelden van een 1-part, 2-part, 3-part  en 4-part proximale humerusfractuur. 

CollegeSchouder_fig15COMBI_parthumerusfractuur_lipohem_BLANCOCollegeSchouder_fig15COMBI_parthumerusfractuur_lipohem_MET

 Figuur 15. Tuberculum major fractuur zonder dyslocatie,1-part proximale humerusfractuur (a). Een 4-part proximale humerusfractuur-dislocatie (b). Bij de 4-part fractuur is tevens een vet-vloeistof spiegel te zien, duidend op een lipohemartrosis.

 

Bij een verdenking op 3 en 4 part fractuur wordt over het algemeen aanvullend een CT-scan gemaakt.

Enkele ongunstige prognostische kenmerken voor fractuurgenezing&stabiliteit:

  • Veel “parts”.
  • >1 cm dislocatie t.h.v. mediale overgang humerusschacht naar humeruskop (= verstoring “medial hinge”). De vascularisatie komt hierbij in gevaar (grote kans op kopnecrose!).
  • Verplaatsing tuberculum majus in subacromiale ruimte (= ruimte direct onder het acromion).

 

Luxatie

Luxatie: ontwrichting, onderbreking van de normale samenhang tussen de onderdelen van een gewricht.

Anterieure schouderluxatie (> 95%)

Bevindingen bij anterieure luxatie (fig. 16/17):

  • AP-opname: de humeruskop bevindt zich onder het processus coracoïdeus.
  • Axiale-opname: de humeruskop (golfbal) staat anterior van het glenoïd (tee).
  • Y-opname: de humeruskop bevindt zich niet meer centraal in de Y-configuratie, deze is verplaatst naar anterior (= richting de ribbenkast).
CollegeSchouder_fig16COMBI_SchouderLux_normaal_BLANCOCollegeSchouder_fig16COMBI_SchouderLux_normaal_MET

 Figuur 16. Anterieure schouderluxatie op een AP-opname, waar sprake is van een dislocatie naar anterocaudaal (a). Vergelijk de stand met een normale opname (b).

CollegeSchouder_fig17COMBI_Lux_enNormAnatomie_BLANCOCollegeSchouder_fig17COMBI_Lux_enNormAnatomie_MET

 Figuur. 17. Een Y-opname bij een anterieure schouderluxatie. De schouder is verplaats naar anterior (a) Vergelijk de stand met een normale Y-opname (b).

Posterieure schouderluxatie (<5%)

Bij een posterieure schouderluxatie is de schouder naar achteren geluxeerd. Een posterieure luxatie is zeldzaam en ontstaat meestal t.g.v. elektroshock therapie of spierspasme bij een epileptisch insult. Het is een afwijking die regelmatig gemist wordt. 

Bevindingen bij posterieure luxatie:

  • AP-opname: de humeruskop is zijn karakteristieke wandelstok configuratie kwijt. De kop ziet er nu meer rond uit, vergelijkend met een gloeilamp. Dit wordt het light bulb sign genoemd (fig. 18). De patiënt kan de arm niet exoroteren en staat in licht endorotatie.
    Wanneer de humeruskop met voldoende kracht intern wordt geroteerd en zo tegen de achterrand van het glenoïd aanbotst, kan het trough line sign worden waargenomen (fig. 19). Dit is een extra lijn die zich projecteerd over de humeruskop (direct lateraal van de binnenzijde van de humeruskop contour). Deze extra lijn komt overeen met een indeukingsfractuur (zie onderdeel: complicaties schouderluxatie).
CollegeSchouder_fig18COMBI_GloeilampPosterieureLuxatie_BLANCOCollegeSchouder_fig18COMBI_GloeilampPosterieureLuxatie_MET

 Figuur 18. Gloeilamp configuratie (light bulb sign) bij een posterieure schouderluxatie op een AP-opname (a). Een normale AP-opname van de rechter schouder ter vergelijking (b).

CollegeSchouder_fig19COMBI_TroughLine_BLANCOCollegeSchouder_fig19COMBI_TroughLine_MET

 Figuur 19. Trough line sign (rode stippellijn) bij een posterieure schouderluxatie (a). Een normale AP-opname van de rechter schouder ter vergelijking (b).

  • Axiale opname / apicale oblique opname: de humeruskop (golfbal) ligt posterieur van het glenoid (tee).
  • Y-opname:  de humeruskop bevindt zich posterieur van de Y-configuratie (= van de ribbenkast af). Zie figuur 20.
CollegeSchouder_fig20COMBI_LuxPostYview_BLANCOCollegeSchouder_fig20COMBI_LuxPostYview_MET

 Figuur 20. Y-opname van een posterieure luxatie van de linker schouder (a). Ter vergelijking een normale rechter schouder (b).

Pitfalls:

  • Als een patiënt pijn heeft zal hij/zij niet altijd de schouder kunnen exoroteren, de schouder komt hierdoor in een endorotatiestand te staan. Dit kan een light bulb sign geven. Kijk daarom altijd goed in de overige richtingen of er werkelijk sprake is van een posterieure luxatie. 
  • Door een trauma/fractuur kan er een bloeding ontstaan in het gewricht. De humeruskop kan daardoor naar beneden geduwd worden (caudale verplaatsing, drooping shoulder genoemd). Er is sprake van een pseudo-luxatie. Wanneer de bloeding geresorbeerd is zal de pseudoluxatie opgeheven worden (meestal binnen 1 a 2 weken). 

Complicaties bij schouderluxaties.

Het oppervlakte van de kom van het schoudergewricht (= glenoïd) wordt vergroot door een kraakbeenring, het zogenaamde labrum. Het labrum bestaat uit kraakbeen en bindweefsel. Deze buitenste ring van de kom geeft meer stabiliteit aan het schoudergewricht. 
Bij een anterieure schouderluxatie verplaatst de humeruskop zich met een grote kracht naar voren/onderen. Bij een traumatische luxatie wordt tijdens deze beweging het labrum aan de caudo-anterieure zijde normaliter beschadigd, ook wel bekend als de Bankart laesie. Wanneer de kracht groot genoeg is kan ook een deel van het benige glenoïd meegenomen worden (= benige Bankart laesie) (fig 21).

CollegeSchouder_fig21_BankartLaesie_BLANCOCollegeSchouder_fig21_BankartLaesie_MET

 Figuur 21. Een patiënt met persisterende instabiliteitsklachten na een doorgemaakte anterieure schouderluxatie. Er is sprake van een benige Bankart laesie. Merk ook de fracturen en de onregelmatige humeruskop op.

Bij een traumatische luxatie ontstaat normaliter een impactie fractuur (‘deuk’) aan de buitenste-achterste zijde van de humeruskop, de zogenaamde Hill-Sachs laesie. Omdat de afwijking zich aan de postero-laterale kant bevindt is een AP-opname in endorotatie het meest gevoelig om de laesie te detecteren (fig. 22).
Mechanisme: bij een anterieure luxatie is er een krachtige beweging naar anterocaudaal. Het (zachte) kraakbeen van de postero-laterale humeruskop botst hierbij tegen de voorzijde van het glenoïd en er ontstaat een indeuking.  
De (zeldzame) posterieure schouderluxaties kunnen vergelijkbare complicaties geven, maar dan precies op de tegenoverstelde locatie. De reversed-Bankart laesie (posterieure zijde glenoïd) en de reversed-Hill-Sachs laesie (anterieure zijde humeruskop). De reversed-Hill-Sachs laesie presenteert zich op de X-schouder als de zogenaamde trough line sign (fig. 19).

CollegeSchouder_fig22COMBI_HillSa_BLANCOCollegeSchouder_fig22COMBI_HillSa_MET

 Figuur 22. Status na een gereponeerde anterieure schouderluxatie. De AP-opname (in endorotatie) laat een defect zien van de postero-laterale humeruskop passend bij een Hill-Sachs laesie (a). Ter vergelijking een normale AP-opname (b).

Zowel de Hill-Sachs laesie als de Bankart laesie kunnen moeilijk te zien zijn op een conventionele röntgenfoto. Daarom wordt er regelmatig gekozen voor een CT-schouder of  een MRI-schouder indien er een verdenking is op een van deze laesies.

Acromioclaviculaire (AC) luxatie:

Het AC-gewricht is het meest betrouwbaar te beoordelen op de AC-opname. Het gewricht kan onder verschillende hoeken afgebeeld worden. 
De onderzijde van het acromion dient in lijn te zijn met de onderzijde van de distale clavicula (fig. 23). Bij een verplaatsing van meer dan 8 mm moet men bedacht zijn op een AC-luxatie (NB 8-10 mm kan bij sommige volwassen nog normaal zijn). De kliniek, met o.a. het pianotoets fenomeen, is belangrijk voor de diagnose AC luxatie.
Bij twijfel kan het afbeelden van het andere AC-gewricht hulp bieden.

CollegeSchouder_fig23COMBI_ACluxatie_BLANCOCollegeSchouder_fig23COMBI_ACluxatie_MET

 Figuur 23. Normale articulatie (a) vs. een AC luxatie (b).

Artrose

Bij artrose zijn de klachten divers. De patiënt kan klachten hebben van progressieve belastingsafhankelijke pijn en/of verminderde functie van de schouder. 
De artrose kan primair zijn waarbij er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Secundaire artrose kan ontstaat na bijvoorbeeld een fractuur of een rotator cuffspier ruptuur.

Radiologische kenmerken artrose (fig. 24/25):

  • versmalling van de gewrichtsspleet ( t.g.v. labrumafwijkingen en kraakbeenverlies).
  • subchondrale sclerose (toegenomen botproductie t.g.v. verhoogde druk bij kraakbeenverlies).
  • osteofytvorming (botwoekeringen die het trachten het gewrichtsoppervlakte te vergroten).
  • subchondrale cysten (t.g.v. microfracturen van het subchondrale bot en de druk van het synoviale vocht).
  • synovitis
CollegeSchouder_fig24COMBI_SchouderArtroseAP_BLANCOCollegeSchouder_fig24COMBI_SchouderArtroseAP_MET

 Figuur 24. Artrose van het gleno-humerale gewricht (a). Ter vergelijking een normale schouder (b).

CollegeSchouder_fig25COMBI_ACartrose_BLANCOCollegeSchouder_fig25COMBI_ACartrose_MET

 Figuur 25. Artrose van het AC gewricht (a). Ter vergelijking een normaal AC gewricht (b).

Rotator cuff impingement

Impingement (= inklemming) van de rotator cuff spieren, biceps brachii longus en de subacomiale bursa is de meeste voorkomende oorzaak van rotator cuff pijn. De pijnklachten bevinden zich over het algemeen aan de voorzijde en aan de laterale zijde van de schouder. Met name het heffen van de bovenarm (= abductie) wordt als erg pijnlijk ervaren.
Bij impingement is/zijn de pezen en/of de bursa beklemt geraakt tussen het dak van de schouder (= acromion) en de humeruskop. 
Chronische impingement kan leiden tot peeszwakte en pees-degeneratie (= tendinopathie) Vanwege zijn locatie en vascularisatie is van alle rotator cuff spieren de supraspinatuspees het meest gevoelig voor impingement.
Alhoewel het hier gaat om weke delen pathologie kan de X-schouder aanwijzingen geven voor rotator cuff impingement.  Bij chronische impingement kan namelijk een kalkafzetting ontstaan in de pees, het betreft hier met name de supraspinatuspees (fig. 26). Dit proces is ook wel bekend als tendinitis calcarea. De exacte oorzaak van deze kalkophoping is niet bekend.

CollegeSchouder_fig26_verkalkingSupraspinatuspees_BLANCOCollegeSchouder_fig26_verkalkingSupraspinatuspees_MET

 Figuur 26. Tendinits calcarea van de supraspinatuspees.

 

Bronnen

  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
  • R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
  • Richtlijn Acute primaire schouderluxatie: diagnostiek en behandeling. 2005, Nederlandse Orthopaedische Vereniging.
  • Richtlijnen Regio West Richtlijnen voor behandeling van Letsels van het steun- en bewegingsapparaat.
  • R.F. Kilcoyne et al. The Neer classification of displaced proximal humeral fractures spectrum of findings on plain radiographs and CT scans. AJR Am J Roentgenol 1990.

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie LUMC

  • Prof. dr. J.L. Bloem, skeletradioloog LUMC

24 januari 2014

Test Jezelf

Test Jezelf