X-Pols

Indicatie/techniek

Indicatie 


De X-pols is een veel aangevraagd onderzoek, met name op de Spoedeisende Hulp. Het onderzoek wordt hoofdzakelijk ingezet voor het aantonen/uitsluiten van een fractuur, bij diagnostiek van (reumatoide) arthritis en bij functionele hand- en polsklachten.

Techniek:

Ter herhaling de anatomische terminologie; volair/palmair (handpalmzijde), dorsaal (handrug), ulnair (pinkzijde) en radiaal (duimzijde). Zie ook figuur  1.

College_Xhand_fig1_terminologieCombi.jpg

Figuur 1. Palmairflexie / volaire flexie vs. dorsaalflexie (dorsiflexie) & radiale abductie vs. ulnaire abductie.

Wanneer gevraagd wordt naar een eventueel fractuur dient, zoals bij elke conventionele opname, de pols in minstens twee richtingen afgebeeld te worden.

Een standaard onderzoek bestaat vaak uit een posterior-anterior (PA) opname en een laterale opname. Bij een PA opname bevindt de schouder zich in 90° abductie en de elleboog 90° flexie (fig. 2). De pols ligt plat op de röntgenplaat.

College_Xpols_fig1_techniekAP.jpg

Figuur 2. Techniek PA opname pols.

Een laterale opname wordt verkregen door de pols een slag te draaien met de duim naar boven (fig. 3).

College_Xpols_fig2_techniekLateraal.jpg

Figuur 3. Techniek laterale opname pols.

Of er sprake is van een zuivere laterale opname kan gekeken worden naar de relatie tussen het capitatum, het pisiforme en het scaphoïd. De palmaire cortex van het pisiforme dient zich centraal tussen de palmaire cortex van het capitatum en het scaphoïd te bevinden (fig. 4).
NB verdere anatomie wordt besproken in het onderdeel Normale anatomie.

College_Xpols_fig3_zuivereLateraleOpname.jpg

Figuur 4. Techniek zuivere laterale opname pols. In de ideale situatie bevindt de palmaire cortex van het pisiforme zich precies tussen de palmaire cortex van het capitatum en het scaphoïd (zie linksboven) Bij de onderste tweede posities is er geen sprake van een zuivere laterale opname.  

Door de complexe vorm van het scaphoïd en de overlap van overige carpalia is een standaard onderzoek niet voldoende. Een zogenaamde ‘scaphoïd serie’ kan gemaakt worden wanneer er een verdenking is op een scaphoïd fractuur. Tot dusver is er in de literatuur nog geen consensus over waaruit deze serie moet bestaan; zowel de posities als het aantal verschilt per ziekenhuis/specialist. In het merendeel van de gevallen wordt het scaphoïd in minstens drie richtingen afgebeeld.
Enkele veel gebruikte opnames zijn de PA opname in ulnaire deviatie (fig. 5), 60° oblique opname in ulnaire deviatie (fig. 6), vuist opname (fig. 7) , laterale opname (fig. 8).

College_Xpols_fig4_techniekAPulnairDeviatie.jpg

Figuur 5. Techniek PA opname in ulnaire deviatie (linker pols).

College_Xpols_fig5_techniekUlnairDeviatie60.jpg

Figuur 6. Techniek 60° oblique opname in ulnaire deviatie (linker pols).

College_Xpols_fig6_techniekVuist.jpg

Figuur 7. Techniek vuist opname (linker pols).

College_Xpols_fig7_techniekLateraal.jpg

Figuur 8. Techniek laterale opname (linker pols).

Normale anatomie

De pols bestaat uit een aantal complexe gewrichten.
Enkele belangrijke structuren:

  • Radio-carpale gewrichten; articulatie tussen de radius en de eerste rij handwortelbeentjes (=carpalia).
  • Distale radio-ulnaire gewricht (DRU gewricht); articulatie tussen de distale radius en de distale ulna.
  • Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFC complex), waarvan de discus articularis deel uitmaakt. Deze structuur scheidt het radio-carpale gewricht van het DRU gewricht.

Via de fossa lunatum en de fossa scaphoïdeum staat de radius in contact met resp. het lunatum en het scaphoïd (fig. 9).
Het DRU gewricht zorgt (samen met het proximale radio-ulnaire gewricht) voor de pro- en supinatie beweging van de arm. Het convexe gewrichtsoppervlak aan de laterale zijde van de ulna communiceert met de concave sigmoid notch op de radius (fig. 9).

College_Xpols_fig8_RCgewrichtDRUgewricht2.jpg

Figuur 9. Het distale radio-ulnaire gewricht en het radio-carpale gewricht. De distale radius heeft drie concave articulerende oppervlakten; sigmoid notch (groen), fossa lunatum (blauw) en fossa scaphoideum (geel).

Het TFC complex verbindt de radius, de ulna en de carpalia met elkaar en is een belangrijke stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht. Daarnaast dient het als schokdemper bij axiale krachten en vormt het een uitbreiding van het articulerende radio-carpale oppervlakte. Het bevindt zich tussen de processus styloïdeus ulnae (= uitsteeksel aan het distale deel van de ulna) en de distale radius (net naast de sigmoid notch).
Het TFC complex bestaat uit een centrale triangulair fibro-cartilagineuze  discus (= TFC) welke wordt omgeven door twee ligamentaire structuren; het dorsale en palmaire radio-ulnaire ligament (fig.10). Verder bestaat het complex uit de peesschede van m. extensor carpi ulnairs en de ulnocarpale ligamenten (ulnolunatum ligament & ulnotriquetrum ligament).

College_Xpols_fig9_TFCC.gif

 Figuur 10. Het TFC complex (TFCC) RUL’s = radio-ulnaire ligamenten. UCL’s = ulnocarpale ligamenten, waarbij UL = ulnolunatum ligament  en UT = ulnotriquetrum ligament.

De carpalia (= handwortelbotjes) zijn te verdelen in een proximale rij (scaphoid, lunatum, triquetrum) en een distale rij (hamatum, capitatum, trapezium, trapezoideum ), zie figuur 11/12. 
Palmair van het triquetrum bevindt zich het pisiforme, dit is een sesambotje in  de flexor carpi ulnaris pees. Het pisiforme  heeft geen rol in de kinetische beweging van de proximale rij. 

College_Xpols_fig10_anatomieCarpaliaPA_BLANCO3.jpgCollege_Xpols_fig10_anatomieCarpaliaPA_MET3.jpg

♦ Figuur 11. Carpalia. Normale anatomie.

College_Xpols_fig11_anatomieHuidCOMBI_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig11_anatomieHuidCOMBI_MET.jpg

♦ Figuur 12. Normale anatomie van de hand. PIP = Proximale interfalangeale gewricht, DIP = distale interfalangeale gewricht,  MCP = metacarpofalangeale gewricht, S = scaphoïd, L = lunatum, Tri = triquetrum, P = pisiforme, Tm = trapezium, T = trapezoideum, C = capitatum ,H = hamatum.

Enkele ezelsbruggetjes:

  1. So Long To Pinky, Here Comes The Thumb
  2. Some Lovers Try Positions That They Can Not Handle
  3. She Looks Too Pretty, Try To Catch Here

Os scaphoideum/scaphoïd (proximaal).
Os lunatum (proximaal).
Os triquetrum (proximaal).
Os pisiforme (proximaal).
Os trapezium (distaal).
Os trapezoideum (distaal).
Os capitatum (distaal).
Os hamatum (distaal).

PA opname:

Kenmerken van een normale PA opname:

  • De gewrichtsruimten tussen de carpalia zijn overal gelijk; bij volwassenen 1-2 mm. Verwijding van een gewrichtsruimte is suggestief voor traumatische letsel (ligamentair danwel ossaal). Bij een versmalling kan gedacht worden aan degeneratieve afwijkingen.
     
  • Op een normale PA opname zijn drie bogen te tekenen (fig. 13). Deze bogen van Gilula betreffen de proximale rand van de eerste carpale rij (I), de distale rand van de eerste carpale rij (II) en de proximale rand van de twee carpale rij (III). De  bogen moeten mooi egaal door lopen. Wanneer je ergens een onderbreking  (‘step-off’) ziet van een van de bogen dan moet je bedacht zijn op een fractuur/ligamentair letsel. 
College_Xpols_fig12_anatomieBogenGilula_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig12_anatomieBogenGilula_MET.jpg

♦ Figuur 13. Bogen van Gilula.

  • Normaal gesproken is het gewrichtsoppervlak van de distale radius iets naar de ulna geanguleerd (fig. 14). De radiale  inclinatie is de helling van styloïdeus radii t.o.v. de loodrechte mechanische as  van de distale radius (normaalwaarden 21° - 25°). De radiaire lengte is de verticale afstand tussen styloïdeus radii en radiale rand van de distale ulna (normaalwaarden 10 - 13 mm).

College_Xpols_fig13_anatomieMetingenPA_2.jpg

Figuur 14. Radiale inclinatie & radiale lengte.

Laterale opname:

De overprojecterende carpalia maakt de laterale opname moeilijk interpreteerbaar. Tip: probeer als eerste de maanvormige configuratie van het lunatum te identificeren en zoek vervolgens naar de contouren van het scaphoïd en het capitatum (fig. 15).

College_Xpols_fig14_anatomieCarpaliaLateraal_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig14_anatomieCarpaliaLateraal_MET.jpg

♦ Figuur 15. Laterale pols opname; normale anatomie. MC III = metacarpale III.

Kenmerken van een normale laterale opname:

  • Het is belangrijk dat de radius, het lunatum, het capitatum en de MC III met elkaar in lijn staan. Het lunatum is de herkennen aan maanvormige configuratie.
     
  • Alle contouren zijn glad. Met name aan de dorsale zijde van de radius dienen er geen onregelmatigheden zichtbaar te zijn (cave fractuur!).
     
  • Het gewrichtsoppervlak van de radius is normaal iets naar palmair geanguleerd. Wanneer dit niet het geval is moet je bedacht zijn op een fractuur. Eventueel kan de palmaire tilt (helling) bepaald worden (fig. 16). Deze heeft meestal een hoek van 10° (range 2 - 20°).

College_Xpols_fig15_palmaireTilt2.jpg

Figuur 16. Palmaire  tilt: de hoek tussen de longitudinale as  van de radiusschacht en het gewrichtsoppervlak van de distale radius.

Beweging carpalia

In een gezonde pols is er een uitgebalanceerde samenwerking tussen de proximale rij en distale rij van de carpalia. De carpalia kunnen bewegen in het flexie/extensie vlak en in het ulnaire/radiale vlak. De onderlinge bewegingen zijn complex en worden verder niet besproken in dit college. 
Noemenswaardige punten:

  • Het scaphoïd zal bij een ulnaire beweging van de pols meer ‘op lengte’ komen (zie ook de scaphoïd serie bij onderdeel Techniek).
     
  • Wees bewust van het feit dat het lunatum en het scaphoïd op de PA opname verschillende configuraties kunnen aannemen bij flexie/extensie van de pols (fig. 17). Bij flexie van de pols en bij radiale deviatie zal het scaphoïd naar palmair anguleren en dus verkorten. Het scaphoïd krijgt hierdoor de configuratie van een zegelring, het zogenaamde signet ring sign / scaphoïd cortical ring sign. De zegelring configuratie komt voor bij normale pols, maar kan ook voorkomen bij pathologisch scaphoïd rotatie, zoals bij een scafolunaire dissociatie (zie onderdeel Pathologie).

College_Xpols_fig16_bewegingOsLunatum_Scaphoid.jpg

Figuur 17. Standen van het lunatum en het scaphoïd bij flexie en extensie. Signet ring sign (scaphoïd) bij flexie van de pols.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-pols.

  1. Is alles afgebeeld? Klinisch verdenking scaphoïd fractuur? (scaphoïd serie!).
  2. Is er sprake van een weke delen zwelling?
  3. Algemene indruk van het bot; osteoporose? ossale laesies?
  4. Is er een discongruentie van het radio-carpale gewricht of het DRU gewricht?
  5. Loop overal de cortex langs. Is er ergens een onderbreking of een asymmetrie?
  6. Stand van de carpalia; is er een onderbreking van een van de Gilula bogen? Zijn de gewrichtsruimten tussen de carpalia overal gelijk? Staan de radius – lunatum – capitatum – MC III in een lijn?
  7. Bij een fractuur; oriëntatie van fractuurlijn, intra- of extra-articulair, uitgebreidheid en positie (dislocatie/angulatie/rotatie/verkorting)? Classificiatie?
  8. Bereken eventueel de radiale inclinatie, radiale lengte en palmaire tilt.
  9. Veranderingen t.o.v. oude onderzoeken?

Pathologie

Distale radius fractuur

Een distale radius fractuur is een veelvoorkomende fractuur van de pols en wordt veel gezien bij ouderen met osteoporose.
Voor de behandeling is het belangrijk om te weten of de fractuur doorloopt tot in het gewricht (= intra-articulair) Daarnaast dient altijd de uitgebreidheid en de positie (dislocatie/angulatie/rotatie/verkorting) goed in kaart gebracht te worden. 

Er bestaan meerdere classificaties voor een distale radius fractuur. Een veel gebruikte classificatie is de Fernandez classicifactie (fig. 18):

  • Buig-fracturen (Colles, Smith).
  • Shear fracturen  (dorsale/volaire Barton).
  • Intra-articulaire compressie fracturen (die-punch).
  • Avulsie fracturen van ligament aanhechtingen.
  • Gecombineerd/complexe hoog energetisch fracturen.

College_Xpols_fig17_fernandezClass.jpg

Figuur 18. Fernandez classicifactie.

Ongeacht welke classificatie gebruikt wordt is het belangrijk dat de uitgebreidheid en de positie (dislocatie/angulatie/rotatie/verkorting) goed in kaart gebracht worden. 

Enkele veel gebruikte termen op werkvloer zijn Colles fractuur, Smith fractuur en een Barton fractuur.
Een Colles fractuur is een transversale fractuur (buig fractuur)en tevens de meest voorkomende distale radius fractuur. Het ontstaat meestal door een val op een uitgestrekte hand met de pols in dorsiflexie. Kenmerkend is de dorsale angulatie/dislocatie  van het distale fragment (fig. 19/20).

College_Xpols_fig18_CollesFractuurMechanisme.jpg

Figuur 19. Colles fractuur (buig fractuur).

College_Xpols_fig19_CollesVoorbeeld_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig19_CollesVoorbeeld_MET.jpg

♦ Figuur 20. PA en laterale opname van een Colles fractuur. 

Veel bijkomende afwijkingen zijn een verkorting van de radius, fractuur proc. styloïdeus ulna en uitbreiding van de fractuurlijn tot in het radiocarpale en distale radio-ulnaire gewricht.

Een Smith fractuur is een omgekeerde colles fractuur en komt relatief minder vaak voor. Het kan o.a. ontstaat bij hoog energetische trauma’s en een val op een uitgestrekte hand met de pols in palmair flexie. Kenmerkend is de volaire angulatie/dislocatie  van het distale fragment (fig. 21).

College_Xpols_fig20_SmithFractuurMechanisme.jpg

Figuur 21. Smith fractuur (buig fractuur).

Een Barton fractuur is een shear fractuur van de distale radius. De oblique georiënteerde fractuurlijn ontstaat door een axiale kracht met een shearing component (fig. 22).
Afhankelijk van de locatie kan er onderscheid gemaakt worden tussen een dorsale Barton fractuur en een volaire Barton fractuur.

College_Xpols_fig21_Barton_FractuurMechanisme.jpg

Figuur 22. Barton fractuur (shear fractuur).

Chauffeurs fractuur

Bij een chauffeurs fractuur is er sprake van een intra-articulair fractuur van de processus styloïdeus radii (fig. 23). Klassiek gezien is er sprake geweest van een direct trauma op de dorsale zijde van de pols.
Achtergrond: vroeger werd de chauffeurs fractuur vooral gezien bij mensen die de auto starten met een ouderwetse slinger. De persoon die draait kan de controle verliezen over de slinger, waardoor vervolgens de slinger met een hoge snelheid tegen de handrug van de pols aankomt. 

College_Xpols_fig22_ChauffeurFractuur_BLANCO2.jpgCollege_Xpols_fig22_ChauffeurFractuur_MET2.jpg

♦ Figuur 23. PA opname. Intra-articulair fractuur processus styloïdeus radii; chauffeurs fractuur.

Greenstick/torus fractuur

Polsfracturen zijn een veelvoorkomende fracturen bij spelende kinderen. Specifieke fracturen op kinderleeftijd zijn de greenstick fracturen en de torus fracturen (fig. 24).
Een greenstick fractuur (= twijgbreuk) is een incomplete fractuur waarbij een buiging van het bot plaatsvind (cortexonderbreking aan één zijde, betreft altijd de convexe zijde). 
Een torus fractuur (= buckle fractuur) is een incomplete fractuur waarbij een ‘buckle’ (vertaling: gesp) van de cortex ontstaat, betreft altijd de concave zijde. Het beeld heeft iets weg van de onderzijde van een Griekse pilaar.
Een torus fractuur herstelt sneller t.o.v. een greenstick fractuur.

CollegeFractuurleer_fig4COMBI_TorusGreenstick_BLANCO2.jpgCollegeFractuurleer_fig4COMBI_TorusGreenstick_MET2.jpg

♦ Figuur 24. Laterale opname (a) en PA opname (b) van een radius greenstickfractuur en een torus fractuur van de ulna.

Scaphoïd fractuur

Van alle carpalia komt een scaphoïd fractuur het meest voor. 
De complexe vorm en overlap van de overige carpalia maakt dat het scaphoïd altijd  vanuit verschillende richtingen bekeken moet worden. Ondanks de scaphoïd serie zijn veel scaphoïd fracturen niet zichtbaar in de acute setting. Bij een klinische verdenking op een scaphoïd fractuur zonder afwijkingen op de röntgenfoto zijn de opties het herhalen van de röntgenfoto’s over circa 10 dagen (na enkele dagen zal er botresorptie optreden waardoor fracturen beter zichtbaar kunnen worden). Een andere optie is het verrichten van aanvullende beeldvorming (zoals een MRI scan). NB het specifieke diagnostische protocol (keuze röntgenfoto//MRI/CT/botscan) rondom scaphoïd fracturen kan per ziekenhuis verschillen.
Wees niet verbaasd dat veel scaphoïd fracturen slechts op een opname van de scaphoïd serie zichtbaar zijn. 
Het exacte mechanisme is niet duidelijk. In de literatuur wordt met name gesproken over een axiale kracht bij een hyperextensie stand van de pols (val op uitgestrekte hand). Een scaphoïd fractuur wordt ook regelmatig gezien bij hoog energetische trauma’s. 
Bij het beoordelen van röntgen opname moet altijd rekening gehouden worden met de vascularisatie. De vascularisatie van het scaphoïd vindt m.n. plaats via aftakkingen van de arterie radialis ter hoogte van de distale pool (fig. 5). De aftakking aan de dorsale zijde is voor 70-80% verantwoordelijk voor de bloedvoorziening van het scaphoïd. De proximale pool wordt hoofdzakelijk retrograad van bloed voorzien door de bovenbeschreven distale dorsale aftakking.

College_Xpols_fig22_scaphoidVascula2.jpg

Figuur 25. Vascularisatie van het scaphoïd. 

De retrograde vascularisatie maakt dat het risico op de complicaties delayed union, nonunion en avasculaire necrose groter is bij proximale scaphoïd fracturen. Andere beruchte complicaties zijn instabiliteit en secundaire artrose.

Er bestaan meerdere classificaties voor een scaphoïd fracturen. Ze kunnen o.a. onderverdeeld worden naar locatie; proximaal, midden (= taille), distaal, tuberculum (fig. 26/27).
Vaak betreft het een taille/midden fractuur (80%).

Figuur 26. Classificatie scaphoïd fracturen o.b.v. de locatie.

College_Xpols_fig24_scaphoidFractuurTuberculum_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig24_scaphoidFractuurTuberculum_MET.jpg

♦ Figuur 27. Tuberculum scaphoïd fractuur.

Daarnaast kunnen de fractuurlijnen beschreven t.o.v. de lange as van het scaphoïd (fig. 28).

College_Xpols_fig25_scaphoidFractuurClassOrientatie2.jpg

Figuur 28. Classificatie scaphoïd fracturen o.b.v. de oriëntatie van de fractuurlijn.

Kenmerken suggestief voor instabiliteit zijn een corticale onderbreking van meer dan 1 mm, fractuur angulatie, beweging bij ulnaire/radiale deviatie en ligamentair letsel (fig. 29). Bij ligamentair letsel is vaak het scapholunate ligament betrokken (verwijding SL interval, zie ook onderdeel scapholunaire dissociatie).

College_Xpols_fig26_scaphoidFractuurInstabiel_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig26_scaphoidFractuurInstabiel_MET.jpg

♦ Figuur 29. Transversaal scaphoïd fractuur met een corticale onderbreking > 1mm. Merk ook de forse weke delen zwelling op.

Triquetrum fractuur

Een triquetrum fractuur is na het scaphoïd fractuur de meest voorkomende fractuur van de carpalia. Het kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met complexe carpale fracturen. In het merendeel betreft het een (chip)fractuur aan de dorsale zijde en is er sprake van een avulsiefractuur van het dorsale radiotriquetral ligament (fig. 30). De fractuur is dan niet zichtbaar op de PA opname.
Vaak wordt een val op gestrekte arm beschreven. Er kan sprake zijn van  impingement van het processus styloïdeus ulnae, een shear trauma of een avulsie van het dorsale radiotriquetral ligament.  

College_Xpols_fig27_triquetrumFractuur_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig27_triquetrumFractuur_MET.jpg

♦ Figuur 30. Avulsie fractuur van het os triquetrum (niet zichtbaar op de PA opname).

Lunatum dislocatie

Een dislocatie van het lunatum is zeldzaam en vergt snel (chirurgisch) handelen. Bij een dislocatie is het lunatum naar palmair verplaatst. 

Kenmerken (fig. 31):

  • Palmaire angulatie van het os lunatum (spilled teacup) op de laterale opname.
  • Het lunatum toont geen articulatie met de radius en het capitatum (laterale opname).
  • Driehoekige configuratie (piece of pie sign) i.p.v. de normale vierhoekige configuratie op de PA opname.
College_Xpols_fig28_lunatumLuxatie_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig28_lunatumLuxatie_MET.jpg

♦ Figuur 31. Lunatum dislocatie; piece of pie sign (PA opname) en spilled teacup (laterale opname).

De laterale opname is de belangrijkste opname voor het aantonen/uitsluiten van een lunatum dislocatie; op een PA opname kan deze diagnose makkelijk gemist worden.

Het lunatum heeft door zijn concave vorm een maanvormige configuratie. Bij flexie van de pols veranderd de vorm op de PA opname (fig. 32). Belangrijk: noem dus niet elke driehoekige vorm van het lunatum op de PA opname een lunatum dislocatie. Hiervoor is de laterale opname betrouwbaarder.

College_Xpols_fig29_bewegingOsLunatum.jpg

Figuur 32. Standen van het lunatum bij flexie en extensie van de pols.

Perilunatum dislocatie

Een perilunatum dislocatie wordt nog wel eens verward met een lunatum dislocatie. De dislocatie wordt met name gezien bij hoog energetische trauma’s (o.a. een val van hoogte met de pols in dorsiflexie).
Bij een perilunatum dislocatie is de articulatie tussen het lunatum en de radius behouden. 
Kenmerken perilunatum dislocatie (fig. 33):

  • Het capitatum articuleert niet met het lunatum en is naar dorsaal gedisloceerd.
  • De radius en het lunatum blijven in een lijn staan.

College_Xpols_fig30_lunatumVS_perilunatum.jpg

Figuur 33. Lunatum dislocatie (met spilled cup) vs. perilunatum dislocatie. 

Een perilunatum dislocatie is sterk geassocieerd met fracturen van de overige carpalia (m.n. scaphoïd) en ligamentair letsel.

Carpale instabiliteit

Ligamentair letsel kan ervoor zorgen dat de carpalia niet meer als een vaste keten in hun oorspronkelijke richting t.o.v. elkaar bewegen. Oorzaken: trauma, artritis.
De instabiliteit kan dynamisch (zichtbaar bij uitoefenen van  stress) of statisch (zichtbaar op röntgen opname ZONDER het uitvoeren van stress) zijn.
Onbehandelde carpale instabiliteitsklachten kunnen leiden tot chronische pijn, deformaties, artrose en functieverlies van het gewricht.

Scapholunaire dissociatie 
Scapholunaire dissociatie is de meest voorkomende vorm van carpale instabiliteit. Het treedt op na schade aan het scapholunaire ligament.
Een PA opname geeft een verwijding van de ruimte tussen het scaphoïd en het lunatum (fig. 34). Normaal gesproken is de gewrichtsruimte tussen de intercarpale gewrichten niet groter dan 2 mm. Een verschil van ≥ 4 mm tussen het scaphoïd en het lunatum wordt beschouwd als pathognomonisch voor een scapholunaire dissociatie (SL-dissociatie).
De verwijding op een röntgen opname wordt ook wel het Terry Thomas sign genoemd.
Bij twijfel over de kliniek/röntgenfoto kan overwogen worden de andere pols als vergelijkingsmateriaal af te beelden. 

College_Xpols_fig31_SLdissociatie_BLANCO.jpgCollege_Xpols_fig31_SLdissociatie_MET.jpg

♦ Figuur 34. Scapholunaire dissociatie; verwijding gewrichtsruimte scaphoïd-lunatum. Merk ook de zegelring configuratie op van het scaphoïd (signet ring sign).

SLAC staat voor Scapholunate Advanced Collaps en beschrijft een bepaald patroon van artrose en subluxatie in de pols.  De meest voorkomende oorzaak is een scapholunaire dissociatie met een rotatoire subluxatie van het scaphoïd.
Enkele andere oorzaken: scaphoïd non-union advanced collapse (SNAC), avasculaire necrose van het scaphoïd, inflammatoire artritis, ziekte van Kienböck. 
Wanneer het scaphoïd chronisch gesubluxeerd staat worden de krachten van de polsbewegingen op een abnormale wijze overgebracht op de polsgewrichten. Er zal hierdoor als eerste degeneratie optreden tussen de processus styloïdeus van de radius en het scaphoïd. Vervolgens zullen de degeneratieve afwijkingen zich uitbreiden tussen het capitatum en het lunatum (fig. 35).

College_Xpols_fig32_DynamischSLAC.gif

 Figuur 35. Patroon van Scapholunate Advanced Collaps (SLAC).

Bronnen

  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
  • R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
  • Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
  • Malik A.K. et al; Scaphoid views: a need for standardisation. Ann R Coll Surg Engl 2004.
  • Goldfarb C.A., MD et al; Wrist Fractures: What the Clinician Wants to Know. Radiology 2001.

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie LUMC

  • Prof. dr. J.L. Bloem, skeletradioloog LUMC

30 mei 2014

Test Jezelf

Test Jezelf