X-knie

Indicatie/techniek

De X-knie is een veel aangevraagd onderzoek, met name op de Spoedeisende Hulp. Het onderzoek wordt hoofdzakelijk ingezet voor het aantonen/uitsluiten van een fractuur.
Een andere veel gestelde vraag is mate van artrose in het kniegewricht (= gonartrose).

Techniek

Wanneer gevraagd wordt naar een eventueel fractuur dient, zoals bij elke conventionele opname, de knie in minstens twee richtingen afgebeeld te worden.
Een standaard onderzoek bestaat uit een voorachterwaartse opname en een laterale opname. Op indicatie kunnen aanvullende richtingen gemaakt worden.
Hieronder worden meest gebruikte onderzoeken toegelicht.

AP/PA opname

De voorachterwaartse opname van de knie kan zowel in liggende als staande positie gemaakt worden (fig. 1 & 2). Bij de liggende positie passeren de röngenstralen de knie van anterior naar posterior (= AP opname). Een alternatief voor de liggende opname is de staande AP-opname. De knie is volledig gestrekt en wordt met 10° vanuit craniocaudaal ingeschoten. 
Daarnaast kan er ook gekozen worden voor een staande posterior–anterior opname (= PA opname), ook wel bekend als de Rosenberg methode. Bij de Rosenberg methode dienen de knieën 45° geflecteerd te zijn (fig. 2).
Staande opnames hebben, t.o.v. de liggende opname,  het voordeel dat ze door de extra belasting op het kniegewricht gevoeliger zijn voor het detecteren van gewrichtspleetversmalling hetggeen veroorzaakt wordt door afwijkingen aan de meniscus en kraakbeen (zie ook onderdeel Pathologie).

Figuur 1. Techniek liggende anterior – posterior (AP) opname. 

Figuur 2. Techniek staande posterior – anterior (PA) opname en staande anterior – posterior (AP) opname.

Laterale opname

De laterale opname wordt in liggende positie gemaakt met de knie in 30° flexie. De röntgenstralen passeren het kniegewricht van mediaal naar lateraal (fig. 3).

Figuur 3. Techniek laterale opname van de rechter knie (mediolaterale projectie).

Bij een goede laterale opname projecteren de mediale en laterale femurcondyl over elkaar heen en is het patellofemorale gewricht vrij geprojecteerd.
Indien nodig kunnen oblique opnames verkregen worden door de knie vanuit de neutrale liggende positie te exoroteren (= laterale oblique opnmae) of te endoroteren (= mediale oblique opname).
In traumasetting kan voor het aantonen van een lipohemartrosis (zie onderdeel Pathologie) de standaard laterale opname vervangen worden voor een opname met een horizontale stralenbundel. De knie is hierbij volledig gestrekt en de röntgenstralen zullen de knie van lateraal naar mediaal passeren (fig. 4).

Figuur 4. Techniek laterale knie opname met een horizontale stralenbundel.

Axiale opname

De axiale opname wordt ook wel de sunrise opname genoemd en geeft informatie over het  patellofemorale gewricht. Daarnaast kan patella pathologie (m.n. fractuur & subluxatie/luxatie) aangetoond worden.
Er zijn meerdere technieken om een axiale opname te maken van de patella. Een veel toepaste techniek is de infero-superieure projectie. De patiënt ligt op de rug en flecteert m.b.v. een hulpstuk de knie tot 40-45° (fig. 5).

Figuur 5. Techniek axiale opname (infero-superieure projectie). De röntgenplaat wordt vastgehouden door de patiënt.

Tunnel opname

Bij de tunnel opname wordt de intercondylaire fossa vrij geprojecteerd. 
Het wordt hoofdzakelijk gebruikt om een corpus liberum of osteochondraal defect aan te tonen (zie onderdeel Pathologie).
Er zijn meerdere technieken om een tunnel opname te maken. Een veel gebruikte techniek is de axiale projectie. De patiënt ligt op de rug en flecteert m.b.v. een hulpstuk de knie tot 40-45° (fig. 6).
De röntgenstralen maken een hoek van 90° met het onderbeen en passeren de knie van anterior naar posterior.

Figuur 6. Techniek tunnel opname (axiale projectie).

Normale anatomie

AP/PA opname

Het kniegewricht wordt gevormd door het femorotibiale gewricht (articulatie femur – tibia) en het patellofemorale gewricht (articulatie patella - femur). Het femorotibiale gewricht  wordt verder opgedeeld in het mediale compartiment en het laterale compartiment. 
Ondanks dat de drie bovenstaande articulaties regelmatig als aparte gewrichten worden beschreven hebben ze een gemeenschappelijk gewrichtskapsel. 
Op een AP/PA opname zijn de femurcondylen en het tibiaplateau zichtbaar (fig. 7). De lucente ruimtes t.p.v. het mediale & laterale compartiment van het femorotibiale gewricht zijn bij een normale knie gelijk. Deze ruimte geeft een weergave van de gewrichtsruimte. Een asymmetrische gewrichtsruimte kan duiden op meniscus afwijkingen en/of kraakbeenverlies (NB kraakbeen is niet zichtbaar op een röntgenfoto) en/of ligamentaire laxiteit.
Het mediale & laterale tibiaplateau worden gescheiden door een kleine verhevenheid; de eminentia intercondylaris tibiae.

Figuur 7. Staande AP opname linker knie. Normale anatomie.

Meting AP/PA opname:

  • Tibiofemorale alignment: trek op een AP/PA opname een verticale lijn langs de laterale femurcondyl. Je moet bedacht zijn op een laterale tibiaplateau fractuur Indien de lijn meer dan 5 mm lateraal van het laterale tibiaplateau loopt (fig. 8).

Figuur 8. Staande AP opname linker knie. Normale tibiofemorale alignment.

Laterale opname

De laterale opname geeft t.o.v. de AP opname een betere weergave van het patellofemorale gewricht.
Naast het bot kunnen we ook iets zeggen over de weke delen. De knie kent drie fat pads (fig. 9):

  1. Infrapatellaire fat pad, ook wel Hoffa’s fat pad genoemd.
  2. Posterieure suprapatellaire fat pad (= prefemorale vet).
  3. Anterieure suprapatellaire fat pad.

De posterieure en anterieure suprapatellaire fat pads worden gescheiden door de suprapatellaire recessus. De suprapatellaire recessus wordt ook wel de suprapatellaire bursa genoemd en staat in verbinding met het femorotibiale gewricht. Bij gewrichtseffusie kan de recessus distenderen,  dit wordt nader besproken in het onderdeel Pathologie. Een normale knie heeft weinig vocht in de suprapatellaire recessus (voorachterwaartse dikte < 5 mm).

Figuur 9. Laterale opname (mediolaterale projectie) linker knie. Normale anatomie.

Het is belangrijk om te weten dat bij toegenomen flexie van de knie het moeilijker is om iets te zeggen over gewrichtseffusie (fig. 10). Toelichting: bij > 30 graden flexie verplaatst de patella naar beneden en kan het de suprapatellaire recessus en de omliggende weke delen comprimeren/vervormen. Kleine hoeveelheden vocht in de suprapatellaire recessus kunnen hierdoor onopgemerkt blijven.

Figuur 10. Effect flexie knie op de suprapatellaire recessus. Bij > 30 graden flexie is de beoordeling van vocht in de suprapatellaire recessus minder betrouwbaar.

Verder zijn de contouren van de quadricepspees en de patellapees zichtbaar op een laterale opname (fig. 9). Deze zijn t.o.v. van het vet denser (= witter) van aspect. Ter herinnering, vet wordt hypodenser (= zwarter) weergegeven omdat vet minder röntgenstralen absorbeert t.o.v.  spieren/pezen. Lees het college Röntgen/CT techniek voor meer informatie over röntgen densiteiten.
Op een normale knie opname projecteren de femurcondylen over elkaar heen, maar omdat de laterale condyl kleiner is dan de mediale, is bij een goede laterale opname te zien dat de voorkant van de mediale condyl projecteert voor de voorkant van de laterale condyl. Door kleine asymmetrieën in de femurcondylen is het soms toch mogelijk op een laterale opname onderscheid te maken tussen mediaal en lateraal.
Tip (fig. 11):

  • De laterale femurcondyl heeft in het midden een kleine oppervlakkige groeve / laterale femorale notch (= overgang bewegingsuitslag van femorotibiale & patellofemorale gewricht). NB de mediale femurcondyl heeft ook een femorale notch, deze bevindt zich echter meer naar anterieur en is vaak niet goed zichtbaar.
  • Direct proximaal aan de posterieure zijde van de mediale femurcondyl bevindt zich een benige verhevenheid; de tuberculum adductorium. Dit is aanhechting van de musculus adductor magnus.

Figuur 11. Laterale opname linker knie. Door de milde oblique projectie projecteren de femurcondylen niet volledig over elkaar heen. Met behulp van de tuberculum adductorium en de laterale femorale notch is onderscheid te maken tussen de mediale & laterale femurcondyl.

Patella metingen laterale opname:

  • De lengte van de tuberositas tibia - onderpool patella is ongeveer even lang als de lengte van de patella, met een variatie van 20%.
  • De Insall-Salvati ratio is een veel gebruikt meting; ratio tussen de patellapees lengte en de lengte van de patella (fig. 12). Idealiter wordt de meting verricht bij 30° flexie van de knie. Bij een normale knie bevindt de ratio zich tussen 0.8 – 1.2 (gemiddelde waarde = 1 ). Bij een ratio < 0.8 is er sprake van een patella laagstand (= patella baja) en een ratio van > 1.2 een patella hoogstand (= patella alta). Opgemerkt moet worden dat in de literatuur ook een ander voorstel is gedaan qua normaalwaarde, namelijk een ratio tussen 0.74 – 1.5.
  • Bij de meer recent ontwikkelde modified Insall-Salvati ratio wordt dezelfde meting verricht, echter wordt de patellapees gemeten tot aan de onderpool van het articulerende gedeelte  van de patella (fig. 12). De patella lengte omvat het articulerende gedeelte van de patella. De gemiddelde normaalwaarde ratio is 1.25 en een ratio > 2.0 wordt beschouwd als diagnostisch voor een patella alta.

Figuur 12. Laterale opname (mediolaterale projectie) linker knie. De gele pijlen en blauwe pijlen worden resp. gebruikt voor de Insall-Salvati ratio en de Modified Insall-Salvati ratio.

Axiale opname

Een axiale (sunrise) opname geeft informatie over de patella en het patellofemorale gewricht. 
De patalla glijdt tijdens flexie/extensie in de trochlea (groeve) en bevindt zich in het midden van de trochlea.
Het patellofemorale gewricht heeft een mediaal facet en een lateraal facet (met daartussen in de crista), waarbij het laterale facet langer is t.o.v. het mediale facet. Ezelsbruggetje: het langste facet is de laterale zijde.
De contouren zijn overal glad en de gewrichtsruimte aan de mediale en laterale zijde zijn symmetrisch.

Figuur 13. Axiale (sunrise) opname van de linker knie. Normale anatomie.

Tunnel opname

Bij de tunnel opname wordt  de fossa intercondylaris (= scheiding tussen de femurcondylen) vrij geprojecteerd. Bij een normale knie zijn geen osteochondrale defecten of intra-articulaire bodies aanwezig (zie onderdeel Pathologie)
Het mediale gewrichtscompartiment toont op de tunnel opname, t.o.v. het laterale gewrichtscompartiment, een iets smallere gewrichtsruimte. Dit is een normale bevinding. Toelichting: het kraakbeen is iets dunner op het contactpunt van het mediale femurcondyl – mediale tibiaplateau wanneer de knie 40-45° geflecteerd is (= fysiologisch).

Figuur 14. Tunnel opname (axiale projectie) van de linker knie. Normale anatomie. Merk de discrete versmalling op van het mediale gewrichtscompartiment (= fysiologisch).

Normaalvarianten

Hieronder worden enkele normaalvarianten toegelicht.

  • Een fabella is een veel voorkomend sesambotje in de laterale kop van de m. gastronemicus. Deze bevindt zich posterieur van het femorotibiale gewricht en moet niet verward worden met een fractuur. Op de AP opname projecteert een fabella over het laterale femurcondyl (fig. 15).

Figuur 15. Laterale opname en AP opname van de linker knie. Fabella, normaalvariant. Merk ook de laterale femorale notch op voor het onderscheiden van de laterale & mediale femurcondyl.

  • De patalla kan ontstaan uit meerdere ossificatie kernen. Soms zijn deze kernen niet gefuseerd en is er sprake van een bipartite patella (fig. 16). Zeldzamer zijn de tripartite patella (3 ossificatiekernen). De ongefuseerde kern bevindt zich in het merendeel aan de superolaterale zijde. De ossificatie kern moet altijd een afgeronde en sclerotische begrenzing hebben, anders moet je bedacht zijn op een patella fractuur.

Figuur 16. AP opname van de rechter knie. Bipartite patella, normaalvariant. 

  • Bij kinderen (m.n. 10 – 15 jaar) wordt soms een corticale onregelmatigheid/lucentie aan posteromediale zijde van het distale femur nog wel eens verward voor een agressieve ossale laesie (fig. 17). Het betreft de origo mediale kop m. gastronemicus (& insertieplek van de m. adductor magnus). De theorie is dat de onregelmatigheid veroorzaakt wordt door tractie van de bovengenoemde spieren. Het wordt ook wel een corticaal desmoid genoemd. Een corticaal desmoid kan gepaard gaan met pijnklachten. Bij twijfel over de aanwezigheid van een corticaal desmoid of eventueel een ossale laesie dient overlegd te worden met de radioloog.

Figuur 17. Laterale opname (mediolaterale projectie) van de linker knie. Corticale lucentie posteromediale zijde van het distale femur, passend bij een corticaal desmoid.

Belangrijk: de bovenbeschreven onregelmatige lucentie op volwassen leeftijd is niet normaal! Je moet dan bedacht zijn op een ossale laesie (fig. 18). Nogmaals, bij een verdenking op een lytische laesie dient altijd overlegd te worden met de radioloog.

Figuur 18. Patiënt met knieklachten. Met name op de laterale opname is een onregelmatig aspect en destructie te zien van de cortex. De lytische laesie (*) dorsaal in de mediale femurcondyl betreft een metastase bij mammacarcinoom (mammacarcinoom was ten tijde van het X-knie onderzoek nog niet bekend) Het MRI onderzoek (sagittale T1 gewogen opname) toont uitgebreide weke delen uitbreiding. 

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-knie. 

Algemeen:

  1. Techniek: is alles goed afgebeeld en goed te beoordelen? Kan de vraagstelling beantwoord worden? 
  2. Weke delen: zwelling? huid intact? corpus alienum? vaatverkalkingen?
  3. Gewrichtseffusie? Lipohemartrosis?
  4. Kalkhoudendheid van het bot? Ossale laesies?
  5. Controleer de cortex; cortexonderbrekingen? cortexdestructie? 
  6. Femorotibiale gewricht: stand? artrose? 
  7. Patellofemorale gewricht: stand patella? Insall-Salvati ratio? artrose?
  8. Specifiek: corpus librum? Osteochondrale defecten?
  9. Accessoire ossicles / normaalvarianten? 
  10. Afwijkingen buiten het kniegewricht? 
  11. Veranderingen t.o.v. oude onderzoeken?

Pathologie

  • Fractuur 
  1. fractuur algemeen
  2. tibiaplateau fractuur
  3. patella fractuur
  • Avulsiefracturen
  1. fractuur eminentia intercondylaris
  2. segond fractuur
  3. chronisch: ziekte van Osgood Schlatter
  • Patella instabiliteit
  • Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie
  • Artrose

Fractuur algemeen

Niet-gedisloceerde fracturen (dislocatie = verplaatsing) kunnen erg subtiel zijn.
Een fractuur gaat vaak gepaard met gewrichtseffusie. De suprapatellaire recessus zal zich vullen met vocht/bloed en verstrijking geven van de suprapatellaire fat pads (fig. 19)

Figuur 19. Laterale opname (mediolaterale projectie) met suprapatellaire weke delen densiteit en verstrijking van suprapatellaire (SP) fat pads, passend bij hydrops. Normale laterale opname ter vergelijking.

Wees er van bewust dat een hydrops ook voor kan komen bij o.a. infectie/inflammatie en degeneratieve veranderingen (klinische informatie is dus van essentieel belang!) 
In een trauma setting wordt een liggende laterale opname geadviseerd omdat hierop een vet-bloed spiegel gezien kan worden;  een lipohemartrosis (fig. 20) Een lipohemartrosis  is sterk geassocieerd met een intra-articulair fractuur. Het kan ook voorkomen bij een uitgesproken benige contusie of ligamentair letsel.  Bij lipohemartrosis komt er vanuit het beenmerg vet en bloed vrij in het gewricht, samen creëren ze een vet-bloed spiegel . 

Figuur 20. Laterale X-knie met een horizontale stralenbundel & AP opname van de linker knie. Op de laterale opname is lipohemartrosis zichtbaar bij een lateraal tibiaplateau fractuur. Merk de  gestoorde tibiofemorale alignment op (> 5 mm) 

Tibiaplateau fractuur

Een tibiaplateau fractuur is een veelvoorkomend fractuur in de knie. Subtiele fracturen kunnen gemist worden op een X-knie. Bij twijfel dient laagdrempelig aanvullend een CT onderzoek gemaakt te worden (bijv. bij een lipohemartoris zonder duidelijk fractuur op de X-knie)

De Schatzker classificatie wordt veel gebruikt door chirurgen/orthopeden en verdeelt de  tibiaplateau fracturen in 6 types (fig. 21):

  • Type I: wigvormig fractuur lateraal tibiaplateau, met < 4 mm depressie* of dislocatie
  • Type II: split + compressie fractuur laterale tibiaplateau, met ≥ 4 mm depressie (= type I met depressie)
  • Type III: puur depressie fractuur laterale tibiaplateau
  • Type IV: mediale tibiaplateau fractuur met split of compressie component (slechtste prognose!)
  • Type V:  fractuur van mediale & laterale tibiaplateau
  • Type VI: transversaal fractuur door de meta-diafyse (betrokkenheid mediale/laterale tibiaplateau is variabel)

* depressie wordt gemeten als de verticale afstand tussen het laagste punt van het intacte mediale tibiaplateau en het laagste punt van het lateraal tibiaplateau fragment.

Figuur 21. Schatzker classificatie; type I t/m VI met de bijpassende frequenties in percentages.

Wees ervan bewust dat er een redelijke kans bestaat dat je op de conventionele foto de tibiaplateau fracturen onderschat. Om een meer betrouwbare Schatzker classificatie te geven dient er een CT onderzoek gemaakt te worden (fig. 22)

Figuur 22. Laterale X-knie met een horizontale stralenbundel & AP opname van de linker knie tonen een lipohemartrosis bij een lateraal tibiaplateau fractuur. Er is depressie (> 4 mm) van het laterale tibiaplateau, daarom passend bij Schatzker type II. Bij CT onderzoek blijkt er echter ook een fractuur te zijn van het mediale tibiaplateau. Het betreft dus in werkelijkheid een tibiaplateau fractuur Schatzker type V.   

Patella fractuur 

Het merendeel van de patalla fracturen zijn niet moeilijk te missen op een laterale opname (fig. 23)

Figuur 23. Laterale opname met horizontale stralenbundel. Transversaal patellafratuur met forse dislocatie. Merk ook de lipohemartrosis in de suprapatellaire recessus op.

Bij een verdenking op een patella fractuur dient altijd een axiale (sunrise) opname gemaakt te worden. Een verticaal verlopend patella fractuur kan namelijk gemist worden op de AP/PA opname en de laterale opname (fig. 24)
Wees bedacht op bipartite patella als normaalvariant. Een fractuur heeft een onregelmatige cortexonderbreking (vs. gladde sclerotische contouren bij een bipartite patella) en is op oude onderzoeken nog niet aanwezig.

Figuur 24. AP opname, laterale opname (mediolaterale projectie) en axiale opname. De verticaal verlopend fractuur is duidelijk zichtbaar op de axiale opname en subtiel identificeerbaar op de AP opname.

  • Fractuur
  1. fractuur algemeen
  2. tibiaplateau fractuur
  3. patella fractuur
  • Avulsiefracturen
  1. fractuur eminentia intercondylaris
  2. Segond fractuur
  3. chronisch: ziekte van Osgood Schlatter
  • Patella instabiliteit
  • Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie
  • Artrose

Fractuur eminentia intercondylaris

De voorste kruisband heeft zijn insertie op de mediale tuberculum (‘mediale tibial spine’) van de eminentia intercondylaris. 
De eminentia intercondylaris is bij kinderen nog niet volledig geossificeerd. Wanneer er  excessieve stress ontstaat op de voorste kruisband kan er een avulsiefractuur optreden (fig. 25) Er kan o.a. gedacht worden aan een geforceerde hyperextensie van de knie. Behalve bij kinderen kan een fractuur van de eminentia intercondylaris ook voorkomen bij ouderen, m.n. wanneer er sprake is van osteoporose.
Bijkomend meniscusletsel en bandletsel kan voorkomen. Dit treedt echter vaker op bij volwassenen wanneer er sprake is van een hoog energetisch trauma.

Figuur 25. AP opname en laterale opname(mediolaterale projectie) Fractuur eminentia intercondylaris.

Segond fractuur

Een Segond fractuur is een avulsiefractuur  aan de buitenzijde van het laterale tibiaplateau en kan ontstaan bij interne rotatie in combinatie met varus stress (fig. 26). Tot op heden is er nog discussie over welke structuren er precies betrokken zijn bij dit type avulsiefractuur. Oorspronkelijk werd gezegd dat er een avulsie optreedt van het middelste derde deel van het laterale gewrichtskapsel. Andere denken tegenwoordig dat het een meer complexe avulsie betreft waarbij ook de iliotibiale band en een deel van de laterale collaterale band betrokken kunnen zijn.
Een Segond fractuur is sterk geassocieerd met een voorste kruisband ruptuur. 

Figuur 26. AP opname van de rechter knie. Segond fractuur.

Ziekte van Osgood-Schlatter

Bij kinderen kan repetitive microtrauma en tractie van patellapees t.h.v. de tuberositas tibiae leiden tot de ziekte van Osgood-Schlatter. Het wordt beschouwd als een chronische avulsiefractuur van de proximale tibia en komt met name voor op de leeftijd 10 – 14 jaar (jongens > meisjes). Met name spring & trap sporten lijken een verhoogd risico te geven op de ziekte van Osgood-Schlatter. 
Vaak is het klinische verhaal en de lokale pijnklachten genoeg om de diagnose te stellen. Een X-knie onderzoek kan volledig normaal zijn. Het klassieke radiologische beeld van de ziekte van Osgood-Schlatter is fragmentatie van de tuberositas tibiae en lokale weke delen zwelling (fig. 27). In enkele gevallen is er ook obliteratie van het caudale deel van Hoffa’s fat pad (o.b.v. infrapatallaire bursitis) Fragmentatie van de tuberositas tibia zonder weke delen zwelling kan ook voorkomen als normaalvariant (multipele ossificatiekernen), hierbij zijn de klachten van de patiënt doorslaggevend voor aanwezigheid/afwezigheid van de ziekte van Osgood-Schlatter.

Figuur 27. Laterale opname (mediolaterale projectie) van de rechter knie. De loodmarkering geeft de lokale pijnklachten aan van de patient. Fragmentatie van de tuberositas tibiae en lokale weke delen zwelling passend bij de ziekte van Osgood-Schlatter.

  • Fractuur
  1. fractuur algemeen
  2. tibiaplateau fractuur
  3. patella fractuur
  • Avulsiefracturen
  1. fractuur eminentia intercondylaris
  2. Segond fractuur
  3. chronisch: ziekte van Osgood Schlatter
  • Patella instabiliteit
  • Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie
  • Artrose

Patella instabiliteit

Het patellofemorale gewricht wordt gestabiliseerd door de extensor spieren, het bot ( trochlea) en ligamenten (mediale patellofemorale retinaculum/ligament)
De patella kan naar lateraal luxeren en is vaak het gevolg van een verdraaiing van het been; knie in flexie + interne rotatie van het femur + gefixeerde voet met een valgus component. 
 
Enkele predisponerende factoren voor  patellofemorale instabiliteit:

  • patella alta (te lange patellapees) en patella baja (te korte patellapees)
  • afwijkende vorm trochlea; trochlea dysplasie (fig. 28)
  • een relatief zwakke musculus vastus medialis
  • laxiteit ligamenten (o.a. syndroom van Ehlers-Danlos en syndroom van Marfan)

Figuur 28. Patiënt met habituele patella luxaties. De axiale opname toont een subluxatie stand naar lateraal. Opvallend ondiep trochlea, passend bij trochlea dysplasie.

Chronische instabiliteit van het patellofemorale gewricht kan leiden tot progressieve kraakbeenschade en uiteindelijk tot ernstige artrose.

  • Fractuur
  1. fractuur algemeen
  2. tibiaplateau fractuur
  3. patella fractuur
  • Avulsiefracturen
  1. fractuur eminentia intercondylaris
  2. Segond fractuur
  3. chronisch: ziekte van Osgood Schlatter
  • Patella instabiliteit
  • Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie
  • Artrose

Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie

Osteochondritis dissecans (OCD) is een osteochondrale aandoening die voorkomt bij  kinderen/tieners. Er is sprake van gewrichtspijn, zwelling en/of slotklachten. 
De precieze etiologie is nog niet geheel duidelijk. Waarschijnlijk is het een  multifactorieel proces bestaande uit genetische factoren, groei verstoringen en  chronische subchondrale stress. 
Op volwassen leeftijd (= volgroeid skelet) spreek je niet van een OCD maar van een osteochondrale laesie.  
De aandoening omvat een spectrum beginnend van subchondraal botoedeem tot subchondrale fracturering/fragmentatie en uiteindelijk loslating van het osteochondraal fragment  (fig. 29).

Figuur 29. Stadia osteochondritis dissecans/osteochondrale laesie. Bij A is het kraakbeen nog intact (stabiel). Bij B & C is er een kraakbeen defect (instabiel) Instabiliteit kan leiden tot een corpus liberum (D).

De literatuur beschrijft meerdere laparoscopische en niet-laparoscopische classificaties (wordt hier niet verder uitgelicht) Ongeacht welke classificatie gebruikt wordt dient middels een MRI onderzoek uitgezocht te worden of de OCD/osteochondrale laesie stabiel is. Intact kraakbeen pleit voor stabiliteit en een kraakbeen defect pleit voor instabiliteit. Cysteuze veranderingen nabij de interface (zie stadium C & D in fig. 29) op volwassen leeftijd zijn suggestief voor instabiliteit, echter aspecifiek op kinderleeftijd.

Een OCD kan in verschillende gewrichten voorkomen (o.a. enkel en elleboog) maar komt het meest voor in het kniegewricht. De klassieke locatie voor een OCD in de knie is de laterale zijde van het mediale femurcondyl. Ezelsbruggetje: LAME, Laterale Aspect of the Medial femoral (Epi)condyle. 
Met name de poortopname geeft een goede visualisatie van de osteochondrale defecten en corpora libera (fig. 30).

Figuur 30. AP opname en poort opname van de rechter knie. OCD/osteochondrale laesie laterale zijde mediale femurcondyl. Ondanks het formaat van corpus liberum is deze niet zichtbaar op de AP opname.

  • Fractuur
  1. fractuur algemeen
  2. tibiaplateau fractuur
  3. patella fractuur
  • Avulsiefracturen
  1. fractuur eminentia intercondylaris
  2. segond fractuur
  3. chronisch: ziekte van Osgood Schlatter
  • Patella instabiliteit
  • Osteochondritis dissecans/ osteochondrale laesie
  • Artrose

Artrose

Artrose is een complexe aandoening gerakteriseerd door synovitis, slijtage van het kraakbeen, meniscusafwijkingen, reactieve beenvorming (osteophyten) en subcondrale afwijkingen. De bijkomende klachten zijn divers. De patiënt kan klagen over progressieve belastingsafhankelijke pijn en/of verminderde functie van de knie. 
In de knie kan er artrose optreden (= gonartrose)  in het femorotibiale gewricht en/of het patellofemorale gewricht. Komt de femorotibiale artrose alleen voor in het mediale gewrichtscompartiment of het laterale gewrichtscompartiment, dan wordt dit resp. mediale gonartrose en laterale gonartrose genoemd.
De artrose kan primair zijn waarbij er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Secundaire artrose ontstaat na bijvoorbeeld een fractuur.
Radiologische kenmerken artrose (fig. 31):

  • Versmalling van de gewrichtsspleet t.g.v. meniscuspathologie en in mindere mate kraakbeenverlies
  • Subchondrale sclerose (toegenomen botproductie t.g.v. verhoogde druk bij kraakbeenverlies)
  • Osteofytvorming (botwoekeringen die het trachten het gewrichtsoppervlakte te vergroten)
  • Subchondrale cysten (t.g.v microfracturen van het subchondrale bot en druk van het synoviaal vocht)
  • Synovitis

Figuur 31. Staande AP opname van de knieën. De knieën (links > rechts) tonen artrose. Er is met name sprake van mediale gonartrose.  

Een van de eerste kenmerken van artrose is versmalling van de gewrichtsspleet.  Dit kan soms subtiel zijn, vergelijk de beelden dus altijd met oude opnames.
AP/PA opnames in staande positie hebben het voordeel dat ze door de extra belasting op het kniegewricht gevoeliger zijn voor het detecteren van subtiele gewrichtsspleetversmalling. Daarom wordt bij de vraagstelling artrose bij voorkeur een staande AP/PA opname gemaakt.

Patellofemorale artrose is te beoordelen op een laterale opname en een axiale opname.
Wees er van bewust dat het op een laterale opname niet altijd goed lukt de gewrichtsruimte van het patellofemorale gewricht volledig vrij te projecteren. Hierdoor is  gewrichtsspleetversmalling als teken van artrose regelmatig niet goed beoordeelbaar (fig. 32)  Een axiale opname geeft daar in tegen een beter beeld van de gewrichtsspleetversmalling (fig. 33) 

Figuur 32. Laterale opname (mediolaterale projectie) van de knieën. De knieën (links > rechts) tonen patellofemorale (PF) artrose.

Figuur 33. Axiale opname van de linker knie. Het laterale facet van het patellofemorale (PF) gewricht toont tekenen van artrose (andere patiënt dan fig. 32) 

Bronnen

  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
  • K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8th edition)
  • W. Fischer et al. MRI-essentials.com – An illustrated atlas of orthopedic MRI (2014)
  • B. Keegan Markhardt et al.Schatzker Classification of Tibial Plateau Fractures: Use of CT and MR Imaging Improves Assessment; RadioGraphics (2009)
  • N. Shabshin et al. MRI criteria for patella alta and baja; Skeletal Radiology (2004)
  • Ferris M. Hall, M.D. Radiographic Diagnosis and Accuracy in Knee Joint Effusions; Radiology (1975)
  • Duke G. Pao, MD. The Lateral Femoral Notch Sign; Radiology (2001)
  • C.J. Gottsegen et al. Avulsion Fractures of the Knee: Imaging Findings and Clinical Significance;  RadioGraphics (2008)
  • G. Diederichs et al. MR Imaging of Patellar Instability: Injury Patterns and Assessment of Risk Factors; RadioGraphics (2010)

 

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie LUMC

  • Prof. dr. J.L. Bloem, skeletradioloog LUMC

28 mei 2015.

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.