CT hersenen bloeding

Indicatie/techniek

Indicatie:

Veel voorkomende indicaties voor een CT-hersenen zonder contrast (= blanco CT)

  • trauma
  • subarachnoïdale / intracraniële bloeding
  • ischemie
  • hypoxie

Intraveneus contrast kan gegeven worden bij een verdenking op o.a.:

  • aneurysma
  • sinus trombose
  • tumor/metastasen

Techniek:

Bij een standaard scan ligt de patiënt met de rug op de tafel. 
Afhankelijk van de scanner kunnen transversale beelden gereconstrueerd worden in het coronale vlak en sagittale vlak. Indien gewenst kan intraveneus contrast gegeven worden voor het verkrijgen van een CT-angiografie (=CTA).
Bij de CT techniek wordt gebruikt gemaakt van Hounsfield units (fig. 1). Lees college Röntgen/CT techniek (onder Basiskennis) voor meer informatie over de Hounsfield units.

Figuur 1. Schaalverdeling Hounsfield units (HU).

Normale anatomie

Hersenparenchym

Het hersenoppervlakte bestaat uit gyri (windingen) en sulci (groeven). Bij hersenoedeem zullen de sulci gecomprimeerd worden. In tegenstelling tot bij atrofie (o.a. bij Alzheimer); hier zullen de sulci juist groter worden door het weefselverlies.
De grijze stof is gelegen aan de buitenzijde van het hersenparenchym. Op de CT is de grijze stof iets denser (=witter) t.o.v. de witte stof. Dit komt omdat de witte stof (in tegenstelling tot de grijze stof) de vetachtige substantie myeline bevat (fig. 2/3)

Figuur 2. Schaalverdeling Hounsfield units (HU).

CollegeCThersenen_fig3_NormaalGyriSulci_BLANCOCollegeCThersenen_fig3_NormaalGyriSulci_MET

 Figuur 3. Normale anatomie van de hersenen in het transversale vlak.

Hersenkwabben

De twee hemisferen zijn onderverdeeld in vier kwabben: de frontale kwab, de pariëtale kwab, de temporale kwab en de occipitale kwab (fig. 4)
De frontale kwab en de pariëtale kwab worden gescheiden door een diepe groeve, de sulcus centralis (= groeve van Rolando) De fissura Sylvii (= fissura lateralis) scheidt de frontale kwab van de temporale kwab.

CollegeCThersenen_fig4_hersenkwabben_anatomie

Figuur 4. Hersenkwabben.

Hersenvliezen

De hersenen worden van binnen naar buiten bedekt door de pia mater (= zachte hersenvlies), de arachnoid mater (= spinnenwebvlies), de dura mater (= harde hersenvlies) en het schedeldak (fig. 5).

CollegeCThersenen_fig5_VerschillendeDura_anatomie

Figuur 5. Normale anatomie van de cerebrale hersenvliezen.

De fysiologische subarachnoïdale ruimte bestaat uit een fijn web van collagene/elastische vezels en bevindt zich tussen de pia mater en de arachnoid mater. In deze ruimte bevinden zich bloedvaten en het liquor cerebrospinalis.
Bij een veneuze bloeding kan een kunstmatige subdurale ruimte ontstaan tussen de arachnoid mater en de dura mater (zie subduraal hematoom bij onderdeel Pathologie).
De buitenste laag van de dura mater sluit aan op het schedeldak. De binnenste laag van de dura mater vormt diepe plooien (= durale plooien) de schedel in; de falx cerebri en het tentorium cerebelli (fig. 5).
 

Ventrikelsysteem

Het liquor cerebrospinalis, of verkort liquor, wordt aangemaakt in de plexus choroïdeus welke zich bevindt in de ventrikels. Het liquor circuleert van de ventrikels (via de 3e ventrikel & het aquaduct) naar de 4e ventrikel. Vervolgens stroomt het liquor via de foramina naar de subarachnoïdale ruimte over de convexiteit van de hersenen en rondom het ruggenmerg (fig. 6). Resorptie vindt plaats in de veneuze sinus (via de granulationes arachnoidea, fig.7).
Het liquor fungeert als transportmiddel van voedings- en afvalstoffen en als stootkussen voor de hersenen en het ruggenmerg.

CollegeCThersenen_fig6a_Liquor_coronaal2

CollegeCThersenen_fig6b_LiquorSagittaal2

Figuur 6. Circulatie van het liquor cerebrospinalis in het coronale vlak (a) en het sagittale vlak (b).

CollegeCThersenen_fig7_detailLiquor

Figuur 7. Resorptie van liquor via de granulationes arachnoidea in de veneuze sinus.

Subarachnoïdale cisternen

Op bepaalde plaatsen is de subarachnoïdale ruimte vergroot; de subarachnoïdale cisternen. Deze ruimten zijn gevuld met liquor en omringen op enkele plekken ook arteriën/venen/hersenzenuwen.

Enkele belangrijke subarachnoïdale cisternen zijn (fig. 8 t/m 11):

  • fissura Sylvii; ruimte tussen de temporaal- en frontaalkwab.
  • cisterna quadrigemina (transversaal W-vorm).
  • suprasellaire cisternen (transversaal pentagon/vijfhoek-vorm).
  • prepontine cisternen (transversaal maan-vorm).
  • cisterna magna (cerebellomedularis); caudaal van het cerebellum en dorsaal van de medulla oblongata.

CollegeCThersenen_fig8_CisterneSagittaal

Figuur 8. Overzicht van enkele belangrijke subarachnoïdale cisternen in het sagittale vlak.

CollegeCThersenen_fig9_NormaalCisterQuadrig_BLANCO2CollegeCThersenen_fig9_NormaalCisterQuadrig_MET2

 Figuur 9. Fissura Sylvii en cisterna quadrigemina (W-vorm) in het transversale vlak.

CollegeCThersenen_fig10_NormaleCisterneSuprasell_BLANCO2CollegeCThersenen_fig10_NormaleCisterneSuprasell_MET2

 Figuur 10. Cisterna suprasellaris (pentagon-vorm) in het transversale vlak.

CollegeCThersenen_fig11_normalecisternPrepont_BLANCO2CollegeCThersenen_fig11_normalecisternPrepont_MET2

 Figuur 11. Prepontine cisternen (maan-vorm) in het transversale vlak. Vierde ventrikel (IV).

Stappenplan

Voor het aantonen/uitsluiten van een bloeding kunnen de onderstaande punten gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een CT hersenen. 

1.    Hersenparenchym: 

  • is er ergens een asymmetrie of verstrijking van het gyri sulci patroon? 
  • afwijkende grijs-witte stof differentiatie? 
  • hypo/hyperdense afwijkingen?

2.    Bloeding: 

  • soort/oorzaak/locatie? 
  • subarachnoïdale cisternen; obliteratie van de W-vorm, pentagon-vorm, maan-vorm, fissura Sylvii?
  • massawerking of tekenen van inklemming? Is er nog ruimte rondom de hersenstam?

3.    Ventrikelsysteem: 

  • hydrocefalus? 
  • intraventriculair bloed?

4.    Bot: 

  • extracraniële weke delen zwelling? 
  • fractuur? Pneumocephalus? 
  • normale luchthoudendheid van de sinussen en het mastoïd? Luchtvloeistof(bloed)spiegels in de sinus? (CAVE fractuur!)

5.    Oude onderzoeken:

  • nieuwe bevindingen?

Pathologie

  • Subarachnoïdale bloeding
  • Subduraal hematoom
  • Epiduraal hematoom
  • Parenchymateuze bloeding
  • Complicaties bloedingen 

Subarachnoïdale bloeding:

Bij een subarachnoïdale bloeding bevindt het bloed zich in de subarachnoïdale ruimten (fig.12). De subarachnoïdale ruimten omvatten de basale cisternen (= ruimte rondom de hersenestam), de fissura Sylvii, de cerebrale sulci, de intraventriculaire ruimte en de interhemisferische fissuur (fig.13).

CollegeCThersenen_fig12_SubarchBloedDetail

Figuur 12. Gedetailleerde illustratie van een subarachnoïdale bloeding. Het bloed bevindt zich tussen de pia mater en de arachnoid mater.

CollegeCThersenen_fig13_subarachnoiBloedCoronaal

Figuur 13. Hersenen in het coronale vlak. De subarachnoïdale bloeding volgt het gyri sulci patroon en breidt zich uit over de linker convexiteit.  

De bloeding kan ontstaan t.g.v. een hoofdtrauma. Atraumatisch subarachnoïdaal bloed is met name het gevolg van een cerebraal aneurysma (75%-80%) Andere non-traumatische oorzaken: o.a. een AV-malformatie, eclampsie en een hypertensieve bloeding.
Patiënten presenteren zich over het algemeen met acute hoofdpijn (‘ergste hoofdpijn ooit’).

Een CT onderzoek zonder contrast (= blanco CT) is de eerste keus van diagnostiek. Aanvullend kan eventueel een CT-angiografie (=CTA) van de hersenen verricht worden voor o.a. het opsporen van een intracraniaal aneurysma. 
        
Kenmerken op een blanco CT (fig.14 t/m 16):

  • subarachnoïdaal bloed in de basale cisternen, fissura Sylvii en langs de cerebrale convexiteit. 
  • intraventriculair bloed met eventueel een bloed-vocht spiegel in de posterieure hoorn van de laterale ventrikel.
CollegeCThersenen_fig14_prepontinCisterBloed_BLANCOCollegeCThersenen_fig14_prepontinCisterBloed_MET

 Figuur 14. Subarachnoïdaal bloed in de prepontine cisternen (hyperdense obliteratie van de maan-vorm).

CollegeCThersenen_fig15_subarchBloedGyriSulciPatroon_BLANCOCollegeCThersenen_fig15_subarchBloedGyriSulciPatroon_MET

 Figuur 15. Bloed langs de rechter cerebrale convexiteit. Het bloed volgt het corticale gyri sulci patroon, kenmerkend voor subarachnoïdaal bloed.

CollegeCThersenen_fig16_BloedAquaduct_Spiegel_4eventrikel_BLANCOCollegeCThersenen_fig16_BloedAquaduct_Spiegel_4eventrikel_MET

 Figuur 16. Uitgebreid intraventriculair bloed in de linker laterale ventrikel, het aquaduct en de 4e ventrikel.

Complicaties subarachnoïdale bloeding (zie ook onderdeel Complicaties bloedingen):

  • hydrocefalus.
  • ischemie t.g.v. vasospasme (m.n. de 4-10 dag).
  • recidief bloeding.

Opmerking:
De sensitiviteit van de CT is afhankelijk van de hoeveelheid bloed en het tijdstip van scannen. De eerste 48 uur is de sensitiviteit voor het opsporen van subarachnoïdaal bloed goed. Hierna daalt deze snel (sensitiviteit < 50% na 1 week) Dit komt door de relatief snelle resorptie van het subarachnoïdaal bloed. 

Subduraal hematoom

Het bloed bevindt zich tussen de dura mater en de arachnoid mater. 
Bij 70-80% wordt dit veroorzaakt door een veneuze bloeding vanuit gescheurde ankervenen; bij 20-30% is de oorzaak arterieel van aard (fig.17/18).

CollegeCThersenen_fig17_SubduraalHemaDetail

Figuur 17. Gedetailleerde illustratie van een subdurale bloeding bij een ruptuur van een ankervene. Het bloed bevindt zich tussen de dura mater en de arachnoid mater.

CollegeCThersenen_fig18_subduraalBloedCoronaal

Figuur 18. Hersenen in het coronale vlak. Subduraal hematoom langs de linker convexiteit.  

Patiënten kunnen zich presenteren met klachten van hoofdpijn, een verminderd bewustzijn en/of afwijkende pupillen.
Bij jonge mensen is er vaak sprake van een trauma. Bij ouderen hoeft er niet altijd een ernstig hoofdtrauma plaatsgevonden te hebben. NB de corticale venen bij ouderen zijn meer ‘opgerekt’ t.g.v. hersenatrofie. Hierdoor kan makkelijker een vene ruptuur ontstaan.
Op een CT scan wordt over het algemeen een sikkelvormige schil gezien langs de cerebrale convexiteit (fig. 19).
Het aspect van een subduraal hematoom op een CT kan variëren: van hyperdens/heterogeen in de acute fase tot iso- of hypodens tijdens de chronische fase. Bij een gemengd beeld worden verse bloedingen gezien in een chronische subduraal hematoom.

CollegeCThersenen_fig19_SubduraalHematoomMix_BLANCO2CollegeCThersenen_fig19_SubduraalHematoomMix_MET2

 Figuur 19. Chronisch subduraal hematoom (= hypodens) rechts met een acuut bloedingscomponent (= hyperdens).

Wanneer de bloeding klein is kan de afwijking op de CT scan heel subtiel zijn. Let daarom altijd op asymmetrieën en de aanwezigheid van een verstreken gyri sulci patroon.
 

Epiduraal hematoom

Het bloed bevindt zich tussen de binnenzijde van het bot en de dura mater. Een epiduraal hematoom is een arteriële bloeding en is sterk geassocieerd met een schedelfractuur (fig. 20).

CollegeCThersenen_fig20_EpiduraalHemaDetail

Figuur 20. Gedetailleerde illustratie van een epidurale bloeding en een fractuur van het schedeldak. Het bloed bevindt zich tussen binnenzijde van het bot en de dura mater.

CollegeCThersenen_fig21_EpiduraalBloedingCoronaal

Figuur 21. Hersenen in het coronale vlak. Epiduraal hematoom langs de linker convexiteit.

In tegenstelling tot bij het subduraal hematoom wordt bij een epiduraal hematoom lensvormige schil gezien. 
Kenmerkend is dat de bloeding beperkt blijft tot de suturen van de schedel. Een cross-over van een sutuur is alleen mogelijk als de fractuur gezorgd heeft voor een diastase van een sutuur.
Afhankelijk van de grootte, massawerking en de kliniek wordt besloten tot chirurgisch ingrijpen danwel een conservatief beleid.

College_CThersnenBloeding_fig22a_epiduraalOpCT_BLANCOCollege_CThersnenBloeding_fig22a_epiduraalOpCT_MET

 Figuur 22. Epiduraal hematoom links temporaal met een communitief fracuur van het os temporale & multipele aangezichtsfracturen (blanco CT hersenen in hersensetting & botsetting).

Intracerebrale bloeding

Betreft een bloeding in het hersenparenchym, ook wel bekend onder de term intra-axiale bloeding. Er zijn verschillende soorten intracerebrale bloedingen (zie o.a fig. 23/24).
Trauma is de meest voorkomende oorzaak. Hieronder een lijst van atraumatische intraparenchymateuze bloedingen:

Ouderen:

  • hypertensie.
  • amyloid angiopathie.
  • hemorrargische transformatie van een ischemisch infarct.
  • hemorrargische tumor.
  • coagulopathie.

Jong volwassenen:

  • vasculaire anomalie (o.a. AV-malformatie, aneurysma).
  • veneuze sinus trombose.
  • vasculitis.
  • hemorrargische encephalitis.
  • cavernoom.

Op de blanco CT wordt een scherp gedemarqueerde hyperdensiteit gezien (HU rond +40, passend bij bloed), zie o.a figuur 23/24. Afhankelijk van de locatie en de uitgebreidheid kan de bloeding zich uitbreiden tot in het ventrikelsysteem. 
Het is met name belangrijk te differentiëren tussen een primaire bloeding en een bloeding dat wordt veroorzaakt door een onderliggende laesie, zoals een tumor.

CollegeCThersenen_fig22_basalekernenbloeding_BLANCOCollegeCThersenen_fig22_basalekernenbloeding_MET

 Figuur 23. Een 60-jarige patiënt bekend met hypertensie. De blanco CT toont een intraparenchymateuze bloeding in de basale kernen rechts. Er is gezien de locatie (en de voorgeschiedenis van de patiënt) meest waarschijnlijk sprake van een hypertensieve bloeding.

CollegeCThersenen_fig23_hemorragische_hersenmeta_BLANCOCollegeCThersenen_fig23_hemorragische_hersenmeta_MET

 Figuur 24. Multipele hemorragische hersenmetastasen met rondom (vasogeen) oedeem. De patiënt bleek bekend te zijn met een melanoom op zijn rug.

Complicaties bloedingen

Inklemming
De intracraniële inhoud bestaat uit 80% hersenen, 10% bloed en 10% cerebrospinaal vocht. De gemiddelde intracraniële druk (ICP) bedraagt 10mmHg. Door de ruimte-innemende werking van bijv. een bloeding, tumor of oedeem kan de druk oplopen. Klachten zoals hoofdpijn, misselijkheid en braken kunnen optreden. 
Een lokale afwijking kan zorgen voor massawerking en verplaatsing van hersenparenchym. Wanneer de mediane hersenenstructuren de midline oversteken (= denkbeeldige scheidingslijn tussen de beide hemisferen) dan spreek je van midline shift (fig. 25).

CollegeCThersenen_fig24_midlineShift_BLANCOCollegeCThersenen_fig24_midlineShift_MET

 Figuur 25. Midline shift naar links bij een subduraal hematoom rechts (chronisch subduraal hematoom met een acuut bloedingscomponent).

Inklemming treedt op doordat de hersenen verplaatst worden onder de falx cerebri, het tentorium cerebelli of door het achterhoofdsgat met uitval van hersenstamfuncties als gevolg (fig. 26).
Verschillende soorten herniaties bij supratentoriële massawerking:

  1. subfalciale herniatie (cingulaire herniatie): verplaatsing van hersenweefsel onder de falx cerebri door.  
  2. uncale herniatie (neerwaartse transtentoriale herniatie): het mediale deel van de temporaalkwab wordt naar beneden geduwd richting het cerebellum.
  3. transforaminale herniatie: neerwaartse verplaatsing en inklemming van de cerebellaire tonsillen ter plaatse van het foramen magnum.
  4. externe herniatie: verplaatsing van hersenweefsel naar buiten. Kan gezien worden bij een schedelfractuur of na een craniotomie.  

Herniaties kunnen leiden tot afsluitingen van bloedvaten, hemorrargische infarceringen en oedeem. Dit zal vervolgens de massawerking nog meer doen toenemen.

CollegeCThersenen_fig25_inklemming

Figuur 26. Verschillende soorten herniaties bij supratentoriële massawerking. M = massawerking, bijv. ten gevolge van een bloeding of een tumor.

CollegeCThersenen_fig26_CTbeeldHerniatie_BLANCOCollegeCThersenen_fig26_CTbeeldHerniatie_MET

 Figuur 27. Subfalciale herniatie, midline shift en uncale herniatie t.g.v. een groot subduraal hematoom in de linker hemisfeer.

Hydrocefalus
Vergroting van de ventrikels kan ook ontstaan bij gegeneraliseerd atrofie; ex-vacuo dilatatie van de ventrikels (fig. 28).

CollegeCThersenen_fig27_atrofieHydro

Figuur 28. Vergrote sulci bij weefselverlies (atrofie) met een bijkomend ex-vacuo dilatatie van de ventrikels.

Een andere oorzaak voor toegenomen volume van het ventrikelsysteem is hydrocefalus. Hydrocefalus is op te delen in een communicerende en een niet-communicerende hydrocefalus.
Bij een communicerende hydrocefalus is het liquor in staat de ventrikels te verlaten; o.a. bij afgenomen resorptie van liquor, toegenomen productie van liquor en normal pressure hydrocephalus (NPH). Bij een niet-communicerende hydrocefalus kan het liquor de ventrikels niet verlaten; o.a. bij  aquaduct stenose, intraventriculaire bloeding, obstructie t.g.v. een tumor.

Bronnen

  • D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
  • J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
  • M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
  • A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents' recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
  • M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Auteur

  • A. van der Plas, AIOS radiologie MCA/LUMC

9 maart 2014

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.