CT sinus

Indicatie/techniek

Een veel aangevraagd radiologisch onderzoekbinnen het vak Keel, Neus en Oorheelkunde is de CT Sinus. Dit CT onderzoek wordt meestal gemaakt voor de beoordeling van de anatomie van de paranasale sinussen. Kennis over de sinus-anatomie van de individuele patiënt is van belang voorafgaand aan een FESS procedure (functional endoscopic sinus surgery). Indicaties voor een FESS procedure zijn o.a. chronische sinusitis die niet/onvoldoende reageert op medicatie, recidiverende sinusitis, nasale polyposis en mucocèlen. Het doel van de FESS is verbetering van mucociliaire klaring vanuit de sinussen door middel van het verwijderen van abnormaal mucosa en bot die de sinus outflow tracts obstrueren. Dit kan middels een infidibulotomie (= verwijdering processus uncinatus) en een voorste ethmoïdectomie.
Op indicatie kan de scan met intraveneus contrast worden verricht.

Voor de beoordeling van maligniteiten wordt over het algemeen voor een MRI scan gekozen, vanwege de superieure weke delen visualisatie. Eventuele ossale betrokkenheid bij een maligniteit kan wel goed beoordeeld worden middels een CT scan.

Lees eventueel meer over de CT techniek in het college Röntgen/CT techniek.

Normale anatomie

Neus

De neus wordt in tweeën verdeeld door het neusseptum en strekt zich uit tot de nasofarynx. Het neusseptum bestaat zowel uit botweefsel als uit kraakbeen.
De conchae nasales (=neusschelpen) zijn met slijmvlies beklede dunne benige gekrulde uitstulpingen: concha nasalis inferior, concha nasalis media en concha nasalis superior.
De conchae creëren de verschillende neusgangen: de meatus nasi inferior, medius en superior (Fig 1).

College_CTsinus_fig1_AnatomieSinusCoronaal

Figuur 1. Coronale anatomie van de conchae.

Paranasale sinussen

De paranasale sinussen (=neusbijholten) zijn met lucht gevulde holten in de schedel. Er bestaan vier verschillende sinussen (Fig. 2):
- sinus maxillaris
- sinus ethmoïdalis
- sinus sphenoïdalis
- sinus frontalis 

College_CTsinus_fig2_Sinusanatomie_MET

Figuur 2. Schematische anatomie van de sinussen.

De sinussen kunnen in twee groepen worden ingedeeld, afhankelijk waarin zij draineren. De anterieure ethmoidcellen, de sinus frontalis en de sinus maxillaris draineren in de meatus medius (middelste neusgang). De posterieure ethmoidcellen en de sinus sfenoïdalis draineren in de meatus superior (bovenste neusgang).
De ductus nasolacrimalis komt uit in de meatus nasi inferior (onderste neusgang) 

Sinus maxillaris

De eerste sinus die wordt ontwikkeld is de sinus maxillaris (fig.3).

College_CTsinus_fig3_sinusMaxCombi_BLANCOCollege_CTsinus_fig3_sinusMaxCombi_MET

 Figuur 3. Sinus maxillaris in de coronale richting (a) en de transversale richting (b).

Drainage vindt plaats via het ostium, door het infundibulum en hiatus semilunaris tot in de middelste neusgang. Het geheel van structuren waarin de sinus maxillaris, anterieure ethmoidcomplex en sinus frontalis draineren wordt het ostiomeatale complex (fig 4) genoemd. Deze bestaat uit:

  1. Sinus maxillaris met ostium (= uitgang).
  2. Ethmoid bulla (= meest posterieure cel in het voorste ethmoid complex).
  3. Processus uncinatus (= mediaal gerichte uitbochting van de laterale neuswand).
  4. Infundibulum (gevormd door de processus uncinatus en de inferomediale wand van de orbita/ethmoid bulla).
  5. Hiatus semilunaris (= doorgang tussen de voorwand van de bulla ethmoidalis en de vrije achterwand van de processus uncinatus).
  6. Meatus media (= middelste neusgang).
College_CTsinus_fig4_normaalOMCopCT_BLANCOCollege_CTsinus_fig4_normaalOMCopCT_MET2

 Figuur 4. Coronale richting. Het ostiomeatale complex. 

Vanwege de samenkomst van meerdere drainage-wegen (sinus maxillaris, sinus frontalis en de anterieure ethmohoïdale sinus) is het van belang dat het ostiomeatale complex vrij is. De meeste ontstekingen vinden hier namelijk plaats. Het ostiomeatale complex is goed te zien in coronale richting (fig. 4).

Sinus ethmoïdalis

De sinus ethmoïdalis is volgroeid bij ongeveer 12 jaar en bevat dan 3-18 cellen aan elke zijde.
De sinus ethmoïdalis bestaat uit een linker en rechter deel waarin zich luchtcellen bevinden. Deze zijn grofweg tussen de ogen gelokaliseerd. De laterale begrenzingen zijn tevens de mediale orbitawanden. Tussen het linker en rechter deel verloopt de bovenste neusgang. Het dak van de bovenste neusgang wordt gevormd door de cribriforme plaat. Direct hierboven verloopt de nervus olfactorius (= reukzenuw), die via microscopische foramina kleine filamenten afgeeft (fig. 5).

College_CTsinus_fig5a_EthmoidDak

College_CTsinus_fig5b_fossaLacro_BLANCOCollege_CTsinus_fig5b_fossaLacro_MET2

 Figuur 5. Schematische weergave van de cribriforme plaat en de n. olfactorius (a) Coronale richting; bovengrens en laterale begrenzing (lamina papyracea) van de sinus ethmoïdalis (b).

Tenslotte wordt de sinus ethmoïdalis ingedeeld in een anterieur complex en een posterieur complex. 
De anterieure ethmoïdcellen draineren in de meatus medius (middelste neusgang). De posterieure ethmoïdcellen draineren in de meatus superior (bovenste neusgang) (fig. 6).

College_CTsinus_fig6_ant-post ethmoid_drainage_BLANCOCollege_CTsinus_fig6_ant-post ethmoid_drainage_MET

 Figuur 6. Sagittale richting. Drainagetraject van de anterieure/ posterieure ethmoïdcellen.
NB. De hiatus semilunaris lijkt op dit sagittale beeld boven de concha media uit te komen. Deze structuur is echter de winding van de concha media. De aanhechting van de concha bevindt zich boven dit niveau, en dus betreft de aangegeven ruimte de middelste neusgang.

Sinus frontalis

De sinus frontalis is nog niet aanwezig bij de geboorte. Er vindt pneumatisatie plaats tussen het eerste en twaalfde levensjaar (fig. 7). Vaak is er een centraal septum aanwezig, waarbij de sinussen asymmetrisch zijn. Er kunnen ook meerdere septae voorkomen.

College_CTsinus_fig7_normaalSinusFronCor_BLANCOCollege_CTsinus_fig7_normaalSinusFronCor_MET_fig7

 Figuur 7. Coronale richting. Normale sinus frontalis.

Sinus sphenoïdalis

De sinus sphenoïdalis wordt gescheiden door een septum, vaak niet in de midline. Meerdere septaties kunnen voorkomen, die altijd verticaal zijn georiënteerd. Worden er horizontale lamellen gezien, dan betreffen dit posterieure ethmoidcellen.
De drainage gaat via de recessus sfeno-ethmoïdalis (fig. 8).

College_CTsinus_fig8_recessus spheno-ethmoidalis_BLANCOCollege_CTsinus_fig8_recessus spheno-ethmoidalis_MET

 Figuur 8. Transversale richting. Sinus ethmoïdalis en sinus sphenoïdalis met de recesssus spheno-ethmoïdalis (pijlen).

Belangrijke omliggende structuren zijn de fissura orbitalis superior, het optische kanaal, en de sinus cavernosus met hierin o.a. de a. carotis. Het is belangrijk om te letten op eventuele dehiscentie (weinig tot geen benige bedekking) van deze structuren, omdat er tijdens de FESS mogelijk letsel kan worden aangebracht.
 

Normaalvarianten

In de sinussen komen frequent anatomische varianten voor. Sommige varianten kunnen zorgen voor recidivering van ziekte. De KNO-arts moet tevens op de hoogte zijn van varianten, zodat eventueel een andere operatietechniek kan worden gekozen. Tenslotte is het van belang zogenaamde ‘kritieke’ varianten te herkennen die per-operatief voor complicaties kunnen zorgen. Denk hierbij aan bijvoorbeeld schade aan de nervus opticus of a. carotis interna, of lekkage van liquor.

  • Agger nasi cel: anterieur gelegen ethmoïd cel: deze kan de recessus frontalis obstrueren.
College_CTsinus_fig9_Normaalvariant_agger nasi_BLANCOCollege_CTsinus_fig9_Normaalvariant_agger nasi_MET

 Figuur 9. Agger nasi cel(*); meest anterieur gelegen ethmoïd cel.

  • Ethmoïd bulla: meest posterieure cel in het anterieure ethmoïd complex(zie ook fig. 4). Er is een grote variatie in grootte en morfologie.
  • Onodi cellen: variant van posterieure ethmoïdcellen die boven de sinus sfenoïdalis zijn gelegen als gevolg van hyperpneumatisatie. Hierbij is er een nauwe relatie met de nervus opticus.
  • Haller cellen (fig. 10): infra-orbitaal gelegen ethmoïdcellen. Deze kunnen het infundibulum (onderdeel ostiomeatale complex – zie sinus maxillaris) obstrueren.
  • Concha bullosa (fig. 10): Extensie van ethmoïdcel in de concha media. Hierbij moet sprake zijn van > 50% pneumatisatie in het coronale vlak. Het infundibulum of de middelste neusgang kan worden geobstrueerd. Het komt vaak bilateraal voor en wordt in 14-53% gezien op CT. Vaak is er ook een neusseptumdeviatie. Complicaties die kunnen voorkomen zijn: het ontstaan van mucosale zwelling, exsudaat, retentiecysten of een osteoom.
College_CTsinus_fig10_HallerCel_conchaBullosa_BLANCOCollege_CTsinus_fig10_HallerCel_conchaBullosa_MET

 Figuur 10. Coronale richting. Concha bullosa links en Haller cel rechts.

  • De cribriforme plaat kan niet alleen asymmetrisch zijn, deze kan ook meer naar caudaal ontwikkeld zijn (tot wel 16 mm). Hierbij is er dus een diepe fossa olfactorius (fig. 10). Wanneer er tijdens de FESS een fractuur optreedt is er kans op liquorlekkage of meningitis.

College_CTsinus_fig11_variatieFossoOlfac

Figuur 11. Coronale richting. Schematische weergave van normale en diepe fossa olfactorius.

  • Soms ontbreekt er gedeeltelijk bot in de mediale orbitawand (= lamina papyracea), waardoor er bij FESS een route naar de intra-orbitale ruimte bestaat. Dit kan leiden tot een intra-orbitale bloeding, fibrose of schade aan de oogspier.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een CT sinus onderzoek. 

Bekijk (indien aanwezig) zowel de coronale, axiale als de sagittale serie. 

  1. Zijn alle sinussen aangelegd? 
  2. Zijn de sinussen helder? Mucosazwelling of luchtvloeistofspiegel?
  3. Wat is het aspect van het bot? Verdikking of botdestructie?
  4. Is het ostiomeatale complex doorgankelijk?
  5. Oorzaak voor afvloedbelemmering waarneembaar?
  6. Zijn er buiten het KNO gebied nog afwijkingen?

Pathologie

  • sinusitis

Sinusitis

Door de nauwe relatie tussen de neus en de bijholten kan een hardnekkige ontsteking van het neusslijmvlies (rhinitis) zich via het slijmvlies uitbreiden naar de paranasale sinus en een sinusitis veroorzaken. Obstructie van het drainagetraject t.g.v. slijmvlieszwelling maakt de sinus een aantrekkelijke voedingsbodem voor bacteriën (fig. 12).

College_CTsinus_fig15_afgeslotenOMC_BLANCOCollege_CTsinus_fig15_afgeslotenOMC_MET2

 Figuur 12. Coronale richting. Afgesloten ostiomeatale complex beiderzijds op basis van slijmvlieszwelling.

Andere oorzaken van sinusitis zijn: gezwollen concha, poliepen, tumor, septumdeviatie.
Sinusitis komt het meest voor in de sinus maxillaris, gevolgd door de sinus ethmoidalis en de sinus frontalis. De minst voorkomende sinusitis is een ontsteking van de sinus sphenoidalis.
Een CT scan bij sinusitis kan informatie geven over de uitgebreidheid en mogelijk de (mechanische) oorzaak. Daarnaast geeft het nuttige pre-operatieve informatie over de anatomie. 
Sinusitis kan opgedeeld worden in acuut (< 1 maand), sub-acuut (1-3 maanden) en chronisch (> 3 maanden).
Op de CT scan kunnen bij een acute sinusitis een luchtvloeistofspiegels (fig. 13), mucosale verdikking of een volledige opacificatie van de sinus te zien zijn. 
De mucosale verdikking heeft de densiteit (= witheid) van de weke delen. Ook kunnen polypoïde weke delen massa’s gezien worden, deze kunnen zich vanuit de sinus uitbreiden tot in de neusholte.

College_CTsinus_fig12_LuchtvloeistofSpiegelSinusitis_BLANCOCollege_CTsinus_fig12_LuchtvloeistofSpiegelSinusitis_MET

 Figuur 13. Transversale richting. Acute sinusitis van de sinus maxillaris beiderzijds bij een immuungecompromitteerd kind van 12 jaar. 

Bij patiënten met chronische sinusitis kunnen (t.g.v. osteitis ) remodelering en verdikking van het bot optreden (fig. 14).

College_CTsinus_fig13_RemoddeSinusitis_BLANCOCollege_CTsinus_fig13_RemoddeSinusitis_MET

 Figuur 14. Transversale richting. Verdikking van de laterale wand rechter sinus sphenoïdalis, t.g.v. chronische sinusitis.

Opmerkingen luchtvloeistofspiegel:

  • Hou rekening met de zwaartekracht; de patiënt wordt liggend gescand (dus kijk m.n. naar de transversale serie)
  • Weet dat niet elke patiënt met een acute sinusitis zich presenteert met een klassieke luchtvloeistof spiegel. 

Bij patiënten met chronische sinusitis kunnen (t.g.v. osteitis) remodelering en verdikking van het bot optreden. Daarnaast kan de chronische ontsteking gepaard gaan met de vorming van poliepen (polyposis nasi) in 2-16%. Deze druppelvomige polypoïde weke delen massa’s ontstaan in de uitmonding van de neusbijholten en kunnen zich vanuit de sinus uitbreiden tot in de neusholte.

Belangrijk:
Controleer bij uitgebreide ziekte altijd de lamina papyracea. Dit is de dunne benige structuur die de mediale wand van de orbita vormt. Door aantasting van het bot kan de infectie zich uitbreiden naar de orbita.
CT is geschikt voor het beoordelen van preseptale cellulitis, subperiostale inflammatie en intra-orbitale uitbreiding. MRI kan gebruikt worden voor o.a. evaluatie van eventuele vasculaire complicaties, zoals bijvoorbeeld thrombose van de sinus cavernosus.

Bronnen

  • Baert A. L., Sartor K., Maroldi R., Nicolai P. Medical Radiology - Diagnostic Imaging; Imaging in Treatment Planning for Sinonasal Diseases; ISBN 3-540-42383-4 Springer, 2005.
  • Larheim T.A., Westesson P-L A. Maxillofacial Imaging; ISBN-10: 3540786856 Springer, 2006.
  • Hoang JK, Eastwood JD, Tebbit CL, Glastonbury CM. Multiplanar sinus CT: a systematic approach to imaging before functional endoscopic sinus surgery. AJR Am J Roentgenol. 2010;194(6):W527-36.
  • Jenny K. Hoang1 Multiplanar Sinus CT: A Systematic Approach to Imaging Before Functional Endoscopic Sinus Surgery. 
  • H. Mulder Keel-, neus- en oorchirurgie. 2005.
  • Rochita V Ramanan; Sinusitis Imaging. Medscape. 

Auteur

  • R.L. Widya, AIOS radiologie LUMC

  • A. van der Plas, AIOS radiologie MCA/LUMC

13 februari 2014

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.