X-Thorax

Indicatie/techniek

Het X-thorax onderzoek is het meest aangevraagde onderzoek op de afdeling radiologie. Een belangrijke indicatie is uitsluiten/aantonen van longpathologie (o.a. overvulling, pneumonie, pneumothorax) Daarnaast kan iets gezegd worden over ingebrachte lijnen en tubes (diepe veneuze lijnen, tracheatube, maagsonde), het hart/de vaten (cardiomegalie, aneurysma), het mediastinum (lymfadenopathie), de ribben/wervels en de weke delen (subcutaan emfyseem)
Bij het maken van een röntgenfoto zal een bundel röntgenstralen vanuit de röntgenbuis het lichaam passeren en terecht komen op een fosforplaat/detector. De witheid (=densiteit) is afhankelijk van de hoeveelheid röntgenstralen die het weefsel passeert. Hoe meer de röntgenstralen worden tegengehouden (absorptie of verstrooiing) en niet op de fosforplaat/detector terechtkomen, hoe denser (=witter) het beeld. Weefsels met een hoog absorptievermogen, zoals metaal, zullen als dens afgebeeld worden. Een ander voorbeeld: röntgenstralen zullen de luchthoudende longen (zwart) gemakkelijker passeren dan het bot (wit) De ontvangen informatie op de plaat wordt omgezet in een digitaal beeld, in dit geval de X-thorax.

  • Elke X-thorax wordt beoordeeld alsof je voor de patiënt staat; dus de rechterkant van de foto betreft de linkerzijde van de patiënt en vice versa. 
  • Belangrijk om te weten is dat de röntgenbundel een divergerende eigenschap heeft. Dit houdt in dat deze steeds breder wordt naarmate de afstand tot de röntgenbuis toeneemt. Het nadeel hiervan is dat weefsels/structuren die ver van de plaat verwijderd zijn groter worden afgebeeld op de plaat. 

Posterieure-anterieure (PA) opname: 

De röntgenstralen passeren het lichaam van posterieur naar anterieur. De patiënt staat met zijn buik tegen de plaat. De armen bevinden zich op de heupen (fig. 1)

 CollegeThorax_fig1_COMBI_PA_TechniekXthorax2

Figuur 1. Techniek posterieure-anterieure (PA) opname X-thorax.

Anterieure-posterieure (AP) opname:

De röntgenstralen passeren het lichaam van anterieur naar posterieur. De patiënt zit/ligt met zijn rug tegen de plaat (fig. 2).

CollegeThorax_fig2COMBI2_techniekAPthorax2

Figuur 2. Techniek anterieure-posterieure (AP) opname X-thorax.

Laterale opname: 

De röntgenstralen passeren het lichaam van rechts naar links volgens afspraak. De patiënt staat/zit met de linker thoraxhelft tegen de plaat. Beide armen worden in de lucht geheven om overprojectie van de armen te voorkomen (fig. 3).

CollegeThorax_fig3COMBI2_lateraalTechniekXthorax2

Figuur 3. Techniek laterale opname X-thorax. 

Opmerking: om een zo realistisch mogelijke weergave te krijgen van de grootte van het hart wordt bij de laterale opname de linker thoraxhelft tegen de plaat gezet. NB Door de divergerende eigenschap van de röntgenstralen worden de structuren die verder van de plaat verwijderd zijn groter geprojecteerd. Op de AP opname bevindt het hart zich (relatief) verder van de plaat, dit maakt de beoordeling van de hartgrootte moeilijker. 

TIP: Indien je twijfelt of je te maken hebt met een PA of een AP opname, kijk naar de contour van de scapula. De armen zijn niet geabduceerd bij een AP opname, dit zorgt ervoor dat de scapulae niet volledig wordt weggedraaid; de scapula contouren bevinden zich 
(t.o.v. een PA opname) meer naar mediaal (zie fig. 1 & 2)

De best beoordeelbare onderzoeken bestaan uit een PA opname en een laterale opname. De foto dient een goed inspiratiestand te hebben, recht ingeschoten en een goede penetratie te hebben.

Inspiratie:

Een veel gebruikte indicatie voor een goede inspiratiestand is wanneer: dorsaal 10 ribben te zien zijn en de 5e – 7e rib mid-claviculair het diafragma kruisen. 
Tip voor het onderscheiden van dorsaal & ventraal: de horizontaal verlopende ribben bevinden zich aan dorsale zijde.

CollegeThorax_fig4_inspiratieRibben_BLANCOCollegeThorax_fig4_inspiratieRibben_MET


 Figuur 4. Een goed geïnspireerde X-thorax.

Recht ingeschoten:

Bij een niet-geroteerde opname projecteren de processus spinosi van de thoracale wervels zich in het midden tussen de mediale uiteinden van de claviculae. 

CollegeThorax_fig5_rotatieClavicula_BLANCOCollegeThorax_fig5_rotatieClavicula_MET

 Figuur 5. Een recht ingeschoten X-thorax.

Penetratie:

Het betreft hierbij de mate waarin de röntgenstralen het lichaam passeren. Wanneer te veel of te weinig straling wordt gegeven zal de uiteindelijke foto denser (=witter) of lucenter (=zwarter) uitvallen dan gewenst. Tegenwoordig bestaan er standaard instellingen om een zo optimaal mogelijke foto te maken. Desalniettemin worden regelmatig opnamen gemaakt met een suboptimale danwel slechte röntgen penetratie (denk bijv. aan een X-thorax bij een adipeuze patiënt). 
Belangrijk: bij een X-thorax met een goede penetratie kan men door het hart heenkijken en de contouren zien van de thoracale wervels. 

 

Normale anatomie

De pleuraruimte wordt gevormd door de pleura visceralis (=vlies tegen de longen) en de pleura parietalis (=vlies tegen de omliggende structuren). De pleurae omlijnen beide longen en zijn op een normale X-thorax niet zichtbaar (fig. 6).

CollegeThorax_fig6COMBI_pleura_PAthorax_BLANCO5CollegeThorax_fig6COMBI_pleura_PAthorax_MET5

 Figuur 6. De pleuraruimte wordt gevormd door de pleura visceralis en de pleura parietalis. De pleurae omlijnen beide longen. Sinus pleura; het meest caudale gedeelte van de pleuraruimte.

De longkwabben worden gescheiden door de interlobaire fissuren; de plek waar de viscerale pleurae elkaar raken (fig. 6). De viscerale pleura is erg dun (< 1 mm) en is alleen zichtbaar als deze verdikt is of tangentieel getroffen wordt door de röntgenstraal.
De fissura major scheidt zowel links als rechts de bovenkwab van de onderkwab en loopt op de laterale opname van niveau Th-4/Th-5 schuin ventro-caudaal richting het diafragma (fig. 7). De fissurae majores zijn niet zichtbaar op de voor-achterwaartse opname (de fissuren worden in dat geval niet tangentieel getroffen door de röntgenstraal).
In de rechter thoraxhelft wordt de middenkwab gecreëerd door de fissura minor, deze loopt grotendeels horizontaal, maar kan ook een gebogen traject hebben. De fissura minor kan zowel op de voor-achterwaartse als de laterale opname gezien worden (fig. 7).

CollegeThorax_fig7a_fissuren laterale opname_BLANCO3CollegeThorax_fig7a_fissuren laterale opname_MET2
CollegeThorax_fig7b_fissure_minor_BLANCO3CollegeThorax_fig7b_fissure_minor_MET3

 Figuur 7. De fissuren op een laterale X-thorax en een voor-achterwaartse X-thorax.

TIP voor het onderscheiden van de linker en rechter fissura major op de laterale opname: de linker fissura major eindigt op het linker hemidiafragma. Het linker hemidiafragma ligt vaak lager waardoor de fissuur langer te vervolgen is. Denk ook aan de luchtbel in de maag als referentiepunt van het linker hemidiafragma.

Ter opfrissing hieronder een overzicht van de grenzen van de 5 longkwabben.

CollegeThorax_fig8a_LiOnderkwab_BLANCOCollegeThorax_fig8a_LiOnderkwab_MET

 Figuur 8. Linker onderkwab

CollegeThorax_fig8b_LiBovenkwab_BLANCOCollegeThorax_fig8b_LiBovenkwab_MET

 Figuur 8. Linker bovenkwab

CollegeThorax_fig8c_ReBovenkwab_BLANCOCollegeThorax_fig8c_ReBovenkwab_MET

 Figuur 8. Rechter bovenkwab

CollegeThorax_fig8d_middenkwab_BLANCOCollegeThorax_fig8d_middenkwab_MET

 Figuur 8. Middenkwab

CollegeThorax_fig8d_middenkwab_BLANCOCollegeThorax_fig8d_ReOnderkwab_MET

 Figuur 8. Rechter onderkwab

Ongeveer 1% van de bevolking heeft nog een extra longkwab; de lobus venae azygos, ook wel bekend al de lobus azygos. De lobus azygos wordt gescheiden van de rechter bovenkwab door de fissura venae azygos. De vena azygos loopt normaal gesproken langs de wervelkolom, parallel aan de oesofagus. In het geval van een lobus azygos loopt de vene echter door het bovenste gedeelte van de rechter long (fig. 9).

CollegeThorax_fig9_lobusVenaAzygos_BLANCOCollegeThorax_fig9_lobusVenaAzygos_MET

 Figuur 9. Lobus venae azygos.

Het hart ligt retrosternaal (iets meer naar links) en met de punt naar links. Het hart ligt normaal ook iets geroteerd in de thorax; het linker ventrikel/atrium liggen meer naar posterieur dan je zou verwachten (fig. 10 a/b). Op de voor-achterwaartse opname zijn de contouren van het rechter atrium en het linker ventrikel zichtbaar. De rechter ventrikel-contour is zichtbaar op de laterale opname door zijn centrale (anterieure) retrosternale ligging.

 Figuur 10a. PA opname. Anatomie van het hart en de grote vaten. VCS = vena cava superior.

 Figuur 10b. Laterale opname. Anatomie van het hart en de grote vaten.

De contouren van de hili worden met name gecreëerd door de pulmonale arteriën (fig. 11). Bij meer dan 90% van de mensen bevindt de linker hilus zich hoger dan de rechter hilus. Dit komt doordat de linker a. pulmonalis over de linker hoofdbronchus loopt, terwijl de rechter a. pulmonalis onder de rechter hoofdbronchus doorloopt en zich al afsplitst in het mediastinum. Bij de resterende groep bevinden de hili zich op hetzelfde niveau. NB een hoger liggende rechter hilus t.o.v. de linker hilus is meestal pathologisch (danwel in het kader van postoperatieve veranderingen).

Op de laterale opname is de rechter a. pulmonalis anterieur t.o.v. de trachea te zien. De linker a. pulmonalis ligt posterieur van de trachea.

 Figuur 11. Anatomie hili op een voor-achterwaarste X-thorax (a) en een laterale X-thorax (b) Merk op dat zowel links als rechts de a. pulmonalis scherp af te grenzen is (zie gele stippellijnen).

Van centraal naar perifeer bestaat de luchtweg uit de: trachea, hoofdbronchus, bronchioli en alveoli.
De pulmonale arterie met het zuurstofarme bloed ontspringt uit de rechter ventrikel en eindigt samen met de bronchioli in de kleinste pulmonale radiologische eenheid; de secundaire pulmonale lobulus (0.5 – 3.0 cm). In de alveoli vindt de gaswisseling plaats (fig. 12).
De secundaire pulmonale lobulus wordt omgeven door een dunne fibreuze wand; de interlobulaire septa. In de interlobulaire septa bevinden zich de pulmonale venen (deze vervoeren het zuurstofrijke bloed richting het linker atrium) en de lymfebanen. 

CollegeThorax_fig12_lsecPulmLob_lucthwegen3

Figuur 12. Secundaire pulmonale lobulus.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-Thorax. 
(NB sommige termen worden later toegelicht in het pathologie onderdeel)

  1. Techniek: hoe is de foto gemaakt? (liggend, staand, AP, PA) Wat is de techniek? (rotatie, inspiratiestand) Staat alles er op?
  2. Artificiële lijnen (indien aanwezig): ligging drains/diepe veneuze lijnen/tracheatube/maagsonde?
  3. Mediastinum: verbreed? (o.a aorta pathologie, RIP/lymfadenopathie) Vrij lucht? (pneumomediastinum) Positie trachea/bronchi? (bij verplaatsing: denk aan atelectase)
  4. Longhili: zijn de hili scherp? Is alles verklaarbaar door vaten? (denk aan RIP/lymfadenopathie) Longen: Symmetrische longvaatteking? Normale tapering naar perifeer? 
  5. Hart: zijn de hartcontouren scherp? Kan je goed door het hart heenkijken? Vergroot hart? 
  6. Pleura: pleuraverbreding? Pneumothorax?
  7. Subdiafragmaal: vrij lucht? (fig. 13) Darmpathologie? Hiatus hernia? 
  8. Weke delen: subcutaan emfyseem? Sprake van (overprojecterende) afwijkingen van o.a. de huid en borsten? (fig. 13)
  9. Bot: ribben intact? Fractuur/wervelinzakking? Botlaesies?
CollegeThorax_fig13a_HaarArtefactVersie2_BLANCO.jpgCollegeThorax_fig13a_HaarArtefactVersie2_MET.jpg
CollegeThorax_fig13b_vrijLucht_versie2_BLANCO.jpgCollegeThorax_fig13b_vrijLucht_versie2_MET.jpg

 Figuur 13. Extrapulmonale afwijkingen. Een haarlok kan een longpathologie simuleren (a) Uitgebreid subdiafragmaal vrij lucht bij een patiënt met een maagperforatie (b)

Aanvullende tips:

  • Bekijk altijd alle oude onderzoeken. Zeker bij moeilijk interpreteerbare onderzoeken kan dit veel verheldering geven. Stel jezelf altijd de vraag: wat is er veranderd? (‘zoek de verschillen’)
  • Twijfel je of een densiteit reëel is of toch gecreëerd wordt door superpositie van meerde (fysiologische) structuren? Bekijk dan de andere richting. Als de densiteit zowel op de voorachterwaartse als de laterale opname zichtbaar is dan is de kans groot dat het om een reële bevinding gaat. 
  • Wees je bewust dat bij een grote afwijking op de foto men vrij snel geneigd is niet verder te kijken. Wanneer je bij de beoordeling niet systematisch te werk gaat is de kans groot dat je andere afwijkingen gaat missen (dit fenomeen wordt door sommige mensen ook wel het ''instant happiness syndroom'' genoemd).
  • Onderschat de beoordeling van het X-thorax onderzoek niet. De afwijkingen liggen vaak niet voor het oprapen en zijn subtiel. Probeer in je medische loopbaan zoveel mogelijk X-thorax onderzoeken te zien, want je referentiekader is goud waard bij de beoordeling.

 

Pathologie

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Atelectase

Bij atelectase is sprake van volumeverlies van longweefsel.
De longkwabben worden van elkaar gescheiden door de fissuren. Wanneer een longkwab collabeert zullen de grenzen (=fissuren) van de desbetreffende longkwab verplaatsen. Gecollabeerd longweefsel is zijn luchthoudendheid kwijt en valt samen, vergelijkbaar met een leeggelopen ballon.
Deze 'leeggelopen ballon' zorgt ervoor dat de pulmonale vaten en bronchi in het desbetreffende gebied dicht op elkaar komen te liggen, ook wel 'crowding' genoemd. Met als gevolg vaak een toegenomen densiteit (=witter). Het omliggende longweefsel wil graag de lege ruimte opvullen waardoor er hyperinflatie ontstaat, de zogenaamd ''compensatoire hyperinflatie''.
Andere aanwijzingen voor een atelectase zijn verplaatsing van de omliggende structuren, zoals operatieclips, pulmonale afwijkingen, trachea en het mediastinum. Ook de ribben kunnen dichter op elkaar komen te staan. 

Etiologie van enkele vormen van atelectase: tumor/corpus alienum/mucus (postobstructieve atelectase) (fig. 14), lobectomie (postoperatieve atelectase), pleuravocht (compressie-atelectase), trauma/ neuromusculaire aandoening/infectie (restrictieve beweging).

CollegeThorax_fig14_atelectaseCarcinoid_BLANCOCollegeThorax_fig14_atelectaseCarcinoid_MET

 Figuur 14. Atelectase rechter onderkwab. Volumetoename gehele linker long met shift van het mediastinum en de trachea (zie zwarte pijlen). Dit alles op basis van een subtotale afsluiting van de rechter bronhus intermedius bij een intrabronchiale tumor (histologie: carcinoïd).

Samengevat:
Verplaatsing van de fisuren is een sterke aanwijzing voor atelectase. Overige aanwijzingen zijn: crowding van longweefsel, compensatoire hyperinflatie van omliggend longweefsel en verplaatsing van omliggende structuren (vacuüm-effect!)
Belangrijk: atelectase is niet op zichzelf een ziekte, maar is beter te beschouwen als een uiting van een onderliggende longaandoening.

 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Pneumonie

Termen: 

  • infiltraat = abnormale onscherpe verdichting in de longen. 
  • consolidatie = de luchthoudende alveoli worden vervangen door vocht, bloed, pus, mucus, oedeem of een andere substantie. 
  • pneumonie (longontsteking) = ontsteking (lucht vervangen door pus) van de alveoli, dus een vorm van consolidatie.

In de praktijk worden bovenstaande termen regelmatig door elkaar gebruikt.

Hieronder worden twee kenmerken besproken die bij een pneumonie kunnen voorkomen.

Silhouetfenomeen

Anatomische grenzen zijn op een röntgenopname zichtbaar door het verschil in absorberend vermogen van röntgenstralen. De mate van absorptie bepaalt de densiteit (=witheid). Bot heeft bijvoorbeeld een hoger absorptievermogen t.o.v. vet en zal hierdoor een denser aspect hebben (zie fig. 15)

CollegeThorax_fig15_RontgenDensiteit

Figuur 15. Röntgen densiteiten.

Het hart absorbeert in verhouding tot de longen meer röntgenstralen; samen creëren ze de anatomische contour van het hart. Wanneer twee structuren dezelfde densiteit hebben dan zijn deze niet goed van elkaar te onderscheiden. Voorbeeld: bij longoedeem (gevolg: toegenomen röntgen absorptie in de longen), zal de desbetreffende hartcontour/diafragmakoepel minder goed onderscheidbaar zijn door het ontbreken van het densiteitverschil. Dit fenomeen, het verlies van de radiografische contour, wordt het silhouetfenomeen genoemd (fig. 16).

CollegeThorax_fig16a_silhouetfenoPA_BLANCOCollegeThorax_fig16a_silhouetfenoPA_MET
CollegeThorax_fig16b_silhouetfenoLater_BLANCOCollegeThorax_fig16b_silhouetfenoLater_MET

 Figuur 16. Retrocardiale consolidatie in de linker onderkwab. De mediale zijde van het linker hemidiafragma is niet meer scherp afgrensbaar (silhouetfenomeen). De consolidatie creëert ook gering volumeverlies; het linker hemidiafragma is naar craniaal verplaatst (atelectase).

Een silhouetfenomeen kan op verschillende plaatsen voorkomen. Elke locatie is op zichzelf weer geassocieerd met pathologie in een bepaalde longkwab.
Overzicht longkwabben + locatie silhouetfenomeen (fig. 17): 

  • linker onderkwab: linker hemidiafragma + aorta descendens
  • linker bovenkwab: aortaboog
  • lingula: linker hartcontour
  • rechter onderkwab: rechter hemidiafragma
  • middenkwab: rechter hartcontour
  • rechter bovenkwab: rechts paratracheaal

CollegeThorax_fig17_LokatieSilhouet2

Figuur 17. Locatie silhouetfenomeen (gele stippellijnen) bij de verschillende longkwabben. RBK = rechter bovenkwab, MK = middenkwab, ROK = rechter onderkwab, LBK = linker onderkwab, LOK = linker onderkwab.

Luchtbronchogram

De trachea en de twee hoofdbronchi zijn op een X-thorax goed te zien door het verschil in absorptievermogen van de lucht en het mediastinale vet. Verder naar perifeer zijn de luchthoudende bronchi dunwandig en tevens omgeven door luchthoudende alveoli. Met als gevolg dat de perifere bronchi niet zichtbaar zijn op de X-thorax (‘silhouetfenomeen’!). De lineaire lijnen die op een normale X-thorax te zien zijn, zijn vaten; deze vloeistof-houdende structuren vormen een goed contrast met de omliggende lucht.
Samengevat: bij een normale X-thorax zijn de anatomische grenzen van de perifere bronchi niet te zien.

Bij pathologie is het echter soms wel mogelijk de bronchi te onderscheiden. Wanneer de alveoli gevuld zijn met vocht (bloed, pus, mucus, oedeem, cellen) in plaats van lucht, dan ontstaat er een densiteitverschil tussen de alveoli en de bronchi. Vocht in de alveoli geeft als het ware contrastering aan de met lucht gevulde bronchi, met als gevolg dat de ‘onzichtbare' bronchi ineens zichtbaar zijn. Dit fenomeen wordt een luchtbronchogram genoemd (fig. 18). De aanwezigheid van een luchtbronchogram is een aanwijzing dat er sprake is van pulmonale pathologie.
Luchtbronchogrammen kunnen aanwezig zijn bij alle pathologie die tot consolidatie van longweefsel leiden (o.a. pneumonie, longoedeem en ARDS (acute respiratory distress syndrome)).

CollegeThorax_fig18_luchtbronchogram_BLANCOCollegeThorax_fig18_luchtbronchogram_MET

 Figuur 18. Luchtbronchogrammen bij een bilaterale pneumonie.

Doordenker: tumoren in de bronchus willen nog wel eens een post-obstructief infiltraat geven. Verwacht je in dit geval een luchtbronchogram? 

Antwoord: nee. Voor de creatie van een luchtbronchogram is een open luchtweg nodig. Indien een bronchustumor ervoor zorgt dat er geen lucht voorbij de tumor komt dan zal het postobstructieve infiltraat geen luchtbronchogram veroorzaken. 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Interstitiële longaandoeningen

Alveolair / interstitium:
Voor het gemak, de long bestaat uit 2 componenten; de alveoli (de 'luchtzakjes') en het ondersteunde interstitium (structuren rondom vaten, lymfevaten, bronchi), zie fig. 19.

CollegeThorax_fig19_normaalStadium2

Figuur 19. De secundaire lobulus. 

Het interstitium kan vervolgens nog opgedeeld worden in het peribronchovasculair/centrilobulair/intralobulair/interlobulair/subpleuraal interstitium. In dit college zal niet verder ingegaan worden op deze onderverdeling.

Lucht absorbeert nagenoeg geen röntgenstralen en derhalve zijn de normaal met lucht gevulde alveoli niet differentieerbaar op een X-thorax (fig. 20).

CollegeThorax_fig20_RontgenDensiteit

Figuur 20. Röntgen densiteiten (=witheid) 

Al de alveoli samen zorgen voor een lucent (=zwart) gebied. De vertakkende pulmonale vaten zijn dens (=wit). De structuren rondom de vaten/lymfevaten/bronchi betreft het interstitium en is normaal gesproken (bij een gezond iemand) niet zichtbaar op een X-thorax. 
Bij een alveolaire ziekte zijn de alveoli gevuld met een materiaal van vocht densiteit. Het soort materiaal (bloed, pus, mucus, oedeem, cellen) is niet te onderscheiden op een X-thorax. Ongeacht de soort inhoud zullen de gevulde alveoli het interstitium omringen met een dens gebied, op de X-thorax uit zich dit als een wolkachtige consolidatie (fig. 21). Een alveolaire aandoening is vaak een acute aandoening (denk m.n. aan longoedeem bij hartfalen en een pneumonie).

 Figuur 21. Alveolaire consolidaties bij hartfalen.

Een interstitiële longaandoening kent meerdere presentaties. Bij een gezond persoon worden de pulmonale vaten op de X-thorax  richting perifeer steeds minder dens. Dit is logisch gezien de pulmonale vaten zich steeds verder tot kleinere vaten vertakken en daardoor minder goed onderscheidbaar zijn op de röntgenfoto. 

Er bestaan 4 soorten pathologische interstitiële patronen, deze zijn met name goed onderscheidbaar op de CT scans.

  • Lineair patroon. Hierbij is sprake van verdikte interlobaire septa. De interlobaire septa scheiden de secundaire longlobuli van elkaar en bevatten de pulmonale venen en lymfebanen. De meest voorkomende oorzaak is pulmonaal oedeem t.g.v hartfalen. De verdikte interlobaire septa, die door de rongenstralen tangeniteel getroffen worden, zien we terug op de X-thorax als Kerley A en B lijnen.  

 Figuur 22. Lineair patroon met Kerley A (centrale) en B (perifere) lijnen. Kerley B lijnen rechter onderkwab bij een patiënt met hartfalen.

  • Reticulair patroon. Een collectie van smalle lineaire dense lijnen die samen een net-structuur vormen. Dit netwerk van lijnen kan variëren van een fijn tot een grof patroon. Reticulaire afwijkingen worden o.a.  gezien bij longfibrose en asbestose.

Figuur 23. Reticulair patroon. Een patiënt met uitgebreide longfibrose.

  • Nodulair patroon. Hierbij is sprake van multipele bolvormige densiteiten variërend van 1 mm tot 1 cm. Op basis van de etiologie kunnen 3 subgroepen gemaakt worden: nodulaire metastasen, nodulaire pneumoconiosis (=inhalatie stofdeeltjes) en granulomateuze aandoeningen (o.a. sarcoïdose en reuma). Ook kan gedacht worden aan miliaire TBC. 

Figuur 24. Nodulair patroon bij sarcoïdose.

  • Retico-nodulair patroon. Een combinatie van een reticulair en een nodulair longpatroon.

Figuur 25. Retico-nodulair patroon bij een patiënt met in de VG recidiverende pneumonieën en HIV. 

TIP: bij versterkte interstitiële tekening (zowel lokaal als diffuus) in combinatie met irregulaire tekening (=afwijkende architectuur) moet je denken aan een chronisch probleem, bijvoorbeeld longfibrose. Is er sprake van een wazige versterkte interstitiële tekening met een regulair aspect van de vertakkende vasculatuur, dan is een acute aandoening meer waarschijnlijk. Echter, een meer betrouwbare methode om onderscheid te maken tussen acuut en chronisch longlijden is door te kijken naar oudere onderzoeken.

 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Hartfalen

Bij hartfalen is er sprake van een verminderde cardiac output, een verhoogde weerstand of een te groot vochtaanbod (betreft meestal de linker ventrikel). Het gevolg is dat het bloed niet goed van de longen in de grote circulatie wordt weggepompt. 
In een gezonde situatie vindt de gaswisseling op capillair-alveolair niveau met name in de onderste longvelden plaats. Indien er geen goede gasuitwisseling is, zoals bij hartfalen, zullen ter compensatie de bovenvelden ingezet worden om de oxygenatie te verbeteren. 

Stadium I: 
Op een X-thorax zal de eerste compensatoire reactie zich uiten in zogenaamde redistributie van bloed naar de bovenvelden. 
Hierbij moet men bedacht zijn op liggende opnames; de zwaartekracht zal ervoor zorgen dat de bloedvoorziening gelijk verdeeld wordt over de boven- en ondervelden. De term redistributie kan in dit geval ten onrechte gebruikt worden. 

CollegeThorax_fig26a_redistributie_BLANCOCollegeThorax_fig26a_redistributie_MET

 Figuur 26. Redistributie naar de bovenvelden.

Stadium II:
Indien het hartfalen verder verslechtert zal het bloed door de hoge druk buiten de vaten treden en terechtkomen in het interstitium. Dit uit zich in Kerley lijnen (=vocht in interlobulaire septa) en peribronchiale cuffing (=vocht rondom de luchtwegen), zie fig. 27.

CollegeThorax_fig27b_kerleyBLijnen_BLANCOCollegeThorax_fig27b_kerleyBLijnen_MET

 Figuur 27. Verdikte interlobulaire septa en peribronchiale cuffing (a)  Kerley B lijnen (b).

Stadium III:
Het lymfesysteem kan het overtollige vocht niet meer aan. Het vocht zal zich verder uitbreiden tot in de alveoli (=alveolair longoedeem) en in de pleurale ruimte (=pleuravocht)

 Figuur 28. Alveolair longoedeem.

Alveolair longoedeem kent verschillende oorzaken, o.a:

  1. Cardiogeen (hartfalen)
  2. Neurogeen (hoofdtrauma)
  3. Verhoogde permeabiliteit van het longvaatbed: inhalatie/toxisch gas, high-altitude ziekte, aspiratie, contusie, vet embolie, sepsis.

De meest voorkomende oorzaak van alveolair oedeem is echter hartfalen.

Overige aanwijzingen voor hartfalen:

  • groot hart (CTR ratio > 0.50)
  • acuut ontstaan & herstel na therapie

Hieronder een voorbeeld met een overzicht van enkele tekenen van overvulling (fig. 29).

CollegeThorax_fig29a_kenmerkenOvervulling_BLANCOCollegeThorax_fig29a_kenmerkenOvervulling_MET
CollegeThorax_fig29b_kenmerkenOvervullingNaBehandeling_BLANCO.jpgCollegeThorax_fig29b_kenmerkenOvervullingNaBehandeling_MET.jpg

 Figuur 29. Tekenen van overvulling. Merk ook de (compressie) atelectase retrocardiaal links op t.g.v. pleuravocht (a). Controlefoto na behandeling (b).

 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Pleuravocht

De pleuraruimte wordt gevormd door de pleura visceralis (=vlies tegen de longen) en de pleura parietalis (=vlies tegen de omliggende structuren).
Het diepste caudale gedeelte van de pleuraruimte bevindt zicht posterieur en lateraal. Deze hoeken worden de costofrenische hoeken genoemd (costa= rib, phrenicus = diafragma), ofwel de sinus pleura (fig. 30).

CollegeThorax_fig30COMBI2_sinusPleuraAP_lat_BLANCOCollegeThorax_fig30COMBI2_sinusPleuraAP_lat_MET

 Figuur 30. Sinus pleura op PA opname (a) en laterale opname (b).

Indien er vocht in de pleuraruimte terecht komt zal het vocht door de zwaartekracht naar beneden zakken. Bij een staande X-thorax zal, afhankelijk van de hoeveelheid vocht, de costofrenische hoek wazig worden en uiteindelijk een duidelijke afgerond contour wprden. Bij een redelijke tot grote hoeveelheid pleuravocht zal de vochtspiegel de vorm hebben van een halve maan, ook bekend als het meniscus sign (fig. 31).

CollegeThorax_fig31_meniscusSign_BLANCOCollegeThorax_fig31_meniscusSign_MET

 Figuur 31. Meniscus sign bij pleuravocht in de linker costofrenische hoek.

Het pleuravocht kan zich ook uitbreiden langs de thoraxwand tot in de interlobaire fissuren (=interlobair vocht).

Belangrijk:

  • de posterieure costofrenische hoek is betrouwbaarder wat betreft de aanwezigheid van pleuravocht. Op een staande voorachterwaartse opname is pleuravocht vanaf 175 ml zichtbaar, terwijl op een laterale opname pleuravocht al vanaf 75 ml in de posterieure costofrenische hoek zichtbaar is.
  • weest bewust van de zwaartekracht en de verplaatsing van het vocht bij het beoordelen van de X-thorax. Voorbeeld: pleuravocht bij een liggende patiënt kan op een voor-achterwaartse opname een egale witte sluiering van de longvelden geven.

Pleuravocht kent vele oorzaken en het onderliggende probleem is niet altijd te achterhalen o.b.v. alleen een X-thorax of een CT-thorax. Een verdere differentiatie kan gemaakt worden m.b.v. een pleurapunctie. Hierbij wordt transsudaat pleuravocht (o.a. bij hartfalen, pancreatitis, levercirrose) danwel exsudaat pleuravocht (o.a. bij pneumonie, maligniteit, auto-immuun ziekten) verkregen.

 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

COPD

COPD staat voor chronic obstructive  pulmonary disease en omvat de longaandoeningen chronische bronchitis en emfyseem. Bij beide vormen is sprake van expiratoire volumestroombeperking.

Longemfyseem:
Bij longemfyseem is er een pathologisch vergrote luchthoudende ruimte distaal van de terminale bronchioli en destructie van de alveolaire wanden. Dit heeft tot gevolg dat er veel minder efficiënte ventilatie plaatsvindt. Bij emfyseem is geen duidelijke fibrosering aanwezig.
Longemfyseem kent meerdere subtypen (o.a. centrilobulair, panlobulair en paraseptaal emfyseem). De subtypen zullen in dit college niet verder besproken worden. 

Afwijkingen emfyseem X-thorax (fig.32):
Hyperinflatie: 

  • afgeplatte diafragmakoepels
  • vergrote retrosternale ruimte (> 4.4 cm)
  • tonvormige thorax
  • saber sheat trachea (coronale versmalling en sagitale verbreding van de trachea)
  • smalle cardiale contouren
  • verstrijking van de costofrenische hoeken
  • tenting diafragma (= spier slips van het diafragma)

Vasculaire afwijkingen (tekenen van longdestructie): 

  • afgenomen vaattekening
  • bulla (= focaal gebied van longemfyseem; vergrote alveolaire ruimte van > 1 cm)
  • abnormale long lucenties
CollegeThorax_fig32_COPDap_BLANCO2.jpg
CollegeThorax_fig33_COPD lateraal_BLANCO2.jpgCollegeThorax_fig33_COPD lateraal_MET.jpg

 Figuur 32. COPD op een PA en laterale X-thorax.

Chronische bronchitis
Chronische bronchitis kenmerkt zich door irritatie van slijmvliezen van de bronchi/bronchioli wat leidt tot een ontstekingsreactie en mucus overproductie. Uiteindelijk zal een vernauwing van het lumen optreden en bestaat er een verhoogde kans op infecties.
De afwijkingen op de X-thorax zijn vaak subtiel en niet-specifiek. Bij patiënten met chronische bronchitis laat  40% tot 50% van de gevallen een normale X-thorax zien.

Afwijkingen chronische bronchitis X-thorax:

  • milde bronchuswandverdikking
  • niet-specifieke versterkte tekening
  • afwijkingen zoals bij longemfyseem (hyperinflatie & vasculaire afwijkingen)

Opmerkingen:

  • Bovenstaande processen van emfyseem en chronische bronchitis komen geregeld samen voor. 
  • De diagnose COPD is gebasseerd op spirometrie (expiratie beperking) en kan niet aangetoond/uitgesloten worden o.b.v. een X-thorax onderzoek.

 

  • Atelectase
  • Pneumonie
  • Interstitiële longaandoeningen
  • Hartfalen 
  • Pleuravocht
  • COPD
  • Pneumothorax

Pneumothorax

Bij een pneumothorax bevindt zich lucht in de pleurale ruimte. De pleura visceralis (=longvlies) wordt gescheiden van de pleura parietalis.
Een pneumothorax kan onderverdeeld worden in spontaan en traumatisch.

Traumatisch: 

  • penetrerend & niet-penetrerend thoracaal letsel
  • mechanische ventilatie.

Spontaan:

  • primair: wordt met name gezien bij jong volwassenen (mannen > vrouwen) met een lang en dun postuur. Er is geen sprake van een onderliggende pulmonale aandoening.
  • secundair:  bij patiënten met een onderliggende longaandoening (o.a. COPD, longcysten, cavitatie, bindweefselziekten).

Bevindingen op X-thorax (fig. 33):

  • zichtbare pleura visceralis, met perifeer hiervan afwezige longtekening
  • diepe lucente costofrenische hoek (‘deep sulcus sign’) De lucht bevindt zich in de antero-laterale pleurale ruimte (met name bij een X-thorax die in liggende positie gemaakt is).
  • toegenomen scherpte van hartcontouren en diafragmakoepels (toegenomen densiteitverschil door aanwezigheid van lucht).
  • hydropneumothorax (de luchtvloeistofspiegel wordt gecreëerd door lucht en vocht in de pleuraholte.
  • spoortje pleuravocht (bij 20% – 40% aanwezig).
CollegeThorax_fig34_pneumothorax_BLANCOCollegeThorax_fig34_pneumothorax_MET

 Figuur 33. Pneumothorax rechts met een luchtvloeistofspiegel (=hydropneumothorax).

Spanningspneumothorax (fig. 34):
Wanneer de druk in de pleuraholte hoger wordt dan de atmosferische druk (t.g.v. ventielwerking) hebben we te maken met een spanningspneumothorax. Dit is een levensbedreigend situatie en er dient direct een ontlastende drain geplaatst te worden.
Een spanningspneumothorax kan gesuggeeerd worden op een X-thorax, maar klinische correlatie is nodig voor de uiteindelijke diagnose (slechte hemodynamische situatie). Caudale verplaatsing van het hemidiafragma is suggestief voor een spanningspneumothorax. Mediastinale shift richting de gezonde long is niet specifiek en kan ook gezien worden bij een grote pneumothorax zonder spanningscomponent.
Kortom, een spanningspneumothorax is te beschouwen als een klinische diagnose.

CollegeThorax_fig35_spanningspneumothorax_BLANCO2.jpgCollegeThorax_fig35_spanningspneumothorax_MET2.jpg

 Figuur 34. Spanningspneumothorax links met trachea/mediastinale shift en caudale verplaatsing van het linker hemidiafragma.

 

Bronnen

  • W. R. Webb MD, C. B. Higgins. Thoracic Imaging: Pulmonary and Cardiovascular Radiology (second edition, 2011). 
  • L. R Goodman. Felson's Principles of Chest Roentgenology (third edition, 2011)
  • J.E.Takasugi, J.D. Godwin. Radiology of chronic obstructive pulmonary disease. Radiol Clin North Am. 1998 Jan;36
  • S. Whitley et al. Clark’s Positioning in Radiography (12th Edition)

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie MCA/LUMC

24 januari 2014

Test Jezelf

Test Jezelf