CT abdomen algemeen

Indicatie/techniek

Voor meer informatie over de techniek van ‘computer tomografie’ (CT) kan het college Röntgen/CT gelezen worden.
De beoordeling van het onderzoek CT abdomen vindt primair transversale richting plaats; je kijkt als het ware vanaf het voeteneinde naar de patiënt. Verder kan het abdomen in de coronale richting en de sagittale richting bekeken worden (fig. 1).

Figuur 1. Normaal CT abdomen in transversale richting, coronale richting en sagittale richting.

Bij een CT-scan van het abdomen maken we beelden van de organen, weefsels en bloedvaten in de buik. De indicatie van het onderzoek is hierbij zeer van belang. Op basis van de indicatie wordt namelijk bepaald of het onderzoek met oraal, rectaal of intraveneus contrast wordt verricht. Daarnaast is het bij het verrichten van een CT met intraveneus contrast ook nog eens van belang in welke fase(n) er wordt gescand.

Oraal contrast

Afhankelijk van de indicatie drinken patiënten voorafgaand aan het onderzoek een bepaalde hoeveelheid oraal contrast. Dit kan positief contrast zijn (verdund jodiumhoudend contrastmiddel, ‘wit’/dens) of negatief  contrast zijn (o.a. water, ‘donker’/hypodens). Tijdens het onderzoek bevindt het contrast zich in de dunne darm. Hierdoor is de dunne darm goed te identificeren en te onderscheiden van andere organen en weefsels. Het orale contrast heeft met name grote waarde bij patiënten met weinig intraperitoneaal vet (fig. 2).

Figuur 2. Positief oraal contrast(= verdund jodiumhoudend contrast) bij twee verschillende patiënten; iemand met veel intraperitoneaal vet en iemand met weinig intraperitoneaal vet.

Rectaal contrast

Afhankelijk van de indicatie wordt er bij patiënten direct voorafgaand aan het onderzoek rectaal, contrast toegediend (fig. 3). Ook dit kan positief contrast of negatief contrast zijn. Een van de belangrijkste indicaties voor het toedienen van rectaal contrast is het aantonen van een lekkage, bijvoorbeeld bij status na een recente darmoperatie waarbij er een naad is aangelegd in het distale colon. Het contrast treedt dan buiten het lumen van de darm. Een ander voorbeeld van een indicatie voor het geven van rectaal contrast is het aantonen van een fistel. Zo zal er bij een recto-vesicale fistel het contrast via de fistel in de urineblaas terechtkomen. Nog een voorbeeld is het aantonen van abcessen in het kleine bekken die tussen darmen gelegen zijn.

Figuur 3. Rectaal contrast, ingebracht via een rectum canule. NB de dense inhoud van de blaas berust op inmiddels uitgescheiden intraveneus contrast.

Intraveneus contrast

Door het toedienen van intraveneus (i.v.) contrast kunnen ten eerste de arteriën en venen bloedvaten goed beoordeeld worden. Het toegediende contrast gaat via een arm- of beenvene naar het hart en wordt dan rondgepompt door arterieën en venen. Daarnaast wordt op deze manier de aankleuring (doorbloeding, perfusie) van de buikorganen beoordeeld. Het contrast vermengt zich met het bloed en door te scannen op bepaalde tijden na de start van de toediening van het contrast tref je het contrast aan op verschillende plaatsen in het lichaam. Voorbeelden van scanfasen zijn de arteriële, portaal veneuze, nefrogene en excretie fase (fig. 4).

Blanco

Deze scan wordt gemaakt zonder toediening van i.v. contrast. Een belangrijke indicatie voor het maken van een blanco scan van het abdomen is bijvoorbeeld het detecteren van nier- of ureterstenen.

Arterieel

Deze scan wordt gemaakt ca. 20-30 seconden na toediening van i.v. contrast. Het contrast bevindt zich nog in de arteriën en sommige organen beginnen net contrast op te nemen. Deze scanfase is met name goed voor de beoordeling van de arteriën en het opsporen van hypervasculaire afwijkingen, bijvoorbeeld hypervasculaire metastasen in de lever (in het onderdeel leverlaesies zal hier verder op ingegaan worden).

Portaal veneus

Deze scan wordt gemaakt ca. 60-80 seconden toediening van i.v. contrast. Dit is de meest gebruikte scanfase. In deze fase bevindt het contrast zich voornamelijk in de venen. De organen in de buik hebben het contrast opgenomen en ‘kleuren aan’. Deze scanfase wordt vooral gebuikt voor een algemene screening op afwijkingen in het abdomen en voor het opsporen van hypovasculaire levermetastasen (in het onderdeel leverlaesies zal hier verder op ingegaan worden).

Nefrogeen

Deze scan wordt gemaakt ca. 80-100 seconden na toediening van i.v. contrast. In deze fase kleurt zowel de schors als het merg van de nieren homogeen aan. Het nierparenchym is hierdoor goed te beoordelen. Deze fase wordt met name gebruikt voor het beoordelen van niertumoren.

Equilibrium/delayed

Deze scan wordt gemaakt ca. 6-10 minuten na toediening van i.v. contrast. Deze fase wordt ook wel de ‘wash-out’ of ‘delayed’ fase genoemd. Het contrast heeft alle organen gepasseerd en wordt het uitgescheiden door de nieren. Deze fase wordt veel gebruikt voor de beoordeling van de urinewegen. Daarnaast kan deze fase je helpen bij het karakteriseren van leverlaesies of het opsporen van tumoren van de galwegen.

Figuur 4. Aankleuring van de vaten en organen tijdens de verschillende scanfasen (blanco, arterieel, portaal veneus, nefrogeen en equilibrium).

Tabel 1 toont een overzicht van de meest gebruikte fasen en bijbehorende belangrijkste indicaties.

Tabel 1. Verschillende scanfasen met het bijkomende scan tijdstip (= tijd na toedienen van intraveneus contrast) en de belangrijkste indicaties.

Vaak is het nodig bij één patiënt meerdere fasen te scannen, zoals bijvoorbeeld bij een abdominaal trauma of bij lever-, pancreas- en niertumoren.

Een CT abdomen wordt vaak in meerdere coupediktes aangeleverd. De coupedikte staat meestal links bovenin het beeld, onder de gegevens van de patiënt. Voor de standaard beoordeling van een CT abdomen wordt geadviseerd te beginnen met het beoordelen van 5 mm coupes. Voor nadere analyse van een gevonden afwijking of kleine structuren wordt geadviseerd te kijken naar de 1 mm coupes.

Normale anatomie

In figuur 5 kan je door een normale CT abdomen in portaal veneuze fase scrollen. Door de complexe anatomie is het helaas niet mogelijk alle organen tot in detail te bespreken. 
Enkele kenmerken van normale anatomie:

  • portaal veneuze fase: het parenchym van de lever/milt/pancreas kleurt homogeen aan.
  • het intra-abdominale vet heeft de densiteit van vet (HU -50 tot -100, lees evt. meer over Hounsfield Units in college Röntgen/CT techniek); vergelijkbaar met normaal subcutaan vet. Zo niet, dan kan er sprake zijn van ascites of vetinfiltratie.

Figuur 5. Normale anatomie van het abdomen, gescand in de portaal veneuze fase. De patiënt heeft positief oraal contrast gedronken (het contrast bevindt zich in het dunne darmpakket). Het colon is grotendeels gevuld met granulair faeces.

In het onderdeel Pathologie zal per orgaan verder worden ingegaan op de normale anatomie en de meest voorkomende pathologie.

Stappenplan

Protocol

Zoals beschreven bij techniek kan een CT abdomen op zeer verschillende manieren uitgevoerd worden. Aan de hand van de indicatie en vraagstelling wordt er bepaald hoe de CT abdomen verricht zal worden. Aangezien een CT abdomen niet zonder risico’s is (denk aan de stralenbelasting en contrastnefropathie) is het belangrijk deze direct goed te verrichten. 

Voorgeschiedenis

Alvorens een CT abdomen te beoordelen is het aan te bevelen je eerst goed in de casus te verdiepen. De voorgeschiedenis van een patiënt is altijd belangrijk. Ga na of er in het verleden al eerder een CT van de buik is gemaakt, deze zou je ter vergelijking kunnen gebruiken. Het is zonde van je tijd je volledig te storten op een afwijking die al eerder blijkt te zijn geanalyseerd.
Daarnaast is algemene voorgeschiedenis en klinische status van de patiënt belangrijk bij de beoordeling van het CT onderzoek, denk bijv. aan (recente) buikoperaties, radiotherapie, koorts/ verhoogde infectieparameters.

Kwaliteit onderzoek

Naar aanleiding van de indicatie en vraagstelling is er gekozen voor een bepaald scanprotocol. Bekijk allereerst of het onderzoek geslaagd is en of de vraagstelling beantwoord kan worden. Voorbeeld: levermetastasen zijn over het algemeen niet zichtbaar op een blanco CT abdomen.

Systematiek

Bij het beoordelen van een CT is het aan te bevelen een bepaalde systematiek aan te houden. Hiermee dwing je jezelf alle organen te bekijken en wordt de kans dat je iets mist verkleind. Sommige mensen hebben de voorkeur te beginnen met het beantwoorden van de vraagstelling en bekijken daarna de overige organen, andere gaan volgens een vaste volgorde van organen te werk.

Pathologie

Lever

Een normale lever kleurt homogeen aan (ongeacht van de scanfase). Circa 80% van de bloedvoerziening van de lever wordt verzorgd door de vena portae (= voedingstofrijk bloed vanuit de darmen). De overige 20% is afkomstig van de arterie hepatica. 

Bij aanwezigheid van focale leverpathologie is het van belang te vermelden waar de afwijking zich bevindt. Dit kan voor eventuele chirurgische opties van cruciaal belang zijn. De lever wordt volgens de Couinaud classificatie verdeeld in 8 afzonderlijk functionerende segmenten. Elk segment heeft zijn eigen aanvoerende arterie hepatica en vene portae, afvoerende vene hepatica en afvoerende galwegen (fig. 6).

Figuur 6. Leversegmenten volgens de Couinaud classificatie. 

Levercirrose

Levercirrose is het gevolg van een chronische leverziekte. Het leverweefsel is hierbij irreversibel beschadigd. De lever is klein en de verhoudingen zijn veranderd; de linker leverkwab en segment 1 zijn hypertrofisch en de rechter leverkwab is atrofisch. Het leverweefsel en -oppervlak heeft een nodulair aspect (fig. 7). Levercirrose kan verhoogde druk in de bloedvaten van de lever geven waardoor er ‘portale hypertensie’ ontstaat. Tekenen van portale hypertensie zijn collateraalvorming, splenomegalie en ascites.

Figuur 7. Gescand in de portaal veneuze fase. Cirrotische lever vs. een normale lever.

Focale afwijkingen

Zoals al eerder genoemd wordt er bij een verdenking op een laesie in de lever een meerfase CT van het abdomen verricht. Dit is om het aankleuringspatroon van de laesie beoordelen. De morfologie van de laesie geeft vaak een richting naar een diagnose. Om een zekere diagnose te geven is het echter vaak nodig aanvullend onderzoek te verrichten, dit is dan meestal in de vorm van een MRI lever.

Meest voorkomende benigne leverlaesies

Cyste
De cyste is een zeer veel voorkomende afwijking in de lever. De afmeting van de levercyste kan variëren van enkele millimeters tot meer dan 10 cm. Een cyste is scherp begrensd en heeft een lage densiteit (HU < 10). Een cyste kleurt niet aan (fig. 9).

Figuur 8. Simpele levercysten vs. hypovasculaire levermetastasen. Merk op dat de levermetastasen minder goed afgrensbaar zijn en een hogere densiteit (HU) hebben.

Abces
Abcessen in de lever zijn meestal een complicatie van een infectie van de darmen. De bacteriën migreren via het veneuze systeem naar de lever. Patiënten met een abces in de lever zijn ziek, hebben koorts en verhoogde infectieparameters in het bloed. Het abces is meestal een cluster aan grillig begrensde hypodensiteiten. De rand van het abces kan aankleuren (NB het komt geregeld voor dat er geen randaankleuring is).

Hemangioom
Het hemangioom is een veel voorkomende afwijking in de lever. Een hemangioom kan wel 10 centimeter groot worden. Een hemangioom is scherp begrensd en heeft een specifiek aankleuringspatroon. De arteriële fase toont perifere, nodulaire, discontinue aankleuring en de portaal veneuze fase toont progressieve invulling. Kenmerkend voor een hemangioom is dat de aankleuring in elke fase overeenkomt met de ‘bloedpool’ (tabel 2).

Focale nodulaire hyperplasie
Een focale nodulaire hyperplasie (FNH) komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Een FNH ontstaat uit levercellen en cellen van de galwegen. Een FNH is scherp begrensd en hypervasculair. Kenmerkend voor FNH is de stervormige fibreuze kern in het midden van de tumor, de zogenaamde ‘central scar’ (tabel 2). Bij de meerderheid van de FNH’s kleurt de fibreuze central scar in op de equilibrium/delayed fase.

Adenoom
Adenomen komen vooral voor bij vrouwen in de leeftijd van 20-50 jaar, maar kunnen ook bij mannen voorkomen. Oraal anticonceptiva gebruik is een risicofactoren voor het ontwikkelen van een adenoom. Grote adenomen kunnen bloeden of maligne ontaarden. De afmeting kan erg variëren: van 1 centimeter tot meer dan 20 centimeter. Adenomen zijn hypervasculair meestal duidelijk begrensd, afgekapseld en kunnen vet bevatten. Door bloedingen en de aanwezigheid van vet kan het adenoom een heterogeen aspect hebben (tabel 2). Het aankleuringspatroon is variabel. Circa 20% toont op de equilibrium/delayed fase aankleuring van het (pseudo)kapsel.

Tabel 2. Aankleuringspatroon van de meest voorkomende benigne leverlaesies. 

Meest voorkomende maligne leverlaesies

Metastase
Logischerwijs komen metastasen voor bij mensen met een maligniteit, soms is de primaire maligniteit echter nog niet bekend. Metastasen zijn onscherp begrensd. Er bestaan zowel hypo- als hypervasculaire levermetastasen (tabel 6). Het is belangrijk om je te realiseren dat hypervasculaire metastasen op een scan in de portaal veneuze fase erg moeilijk of zelfs niet zichtbaar kunnen zijn (fig. 9).

Figuur 9. Hypervasculaire levermetastase bij een patiënt met een renaalcelcarcinoom in de voorgeschiedenis. Merk op dat de metastase moeilijk zichtbaar is in de portaal veneuze fase.

Het is daarom belangrijk vooraf te weten of een patiënt bekend is (of verdacht wordt van) een tumor die hypervasculaire metastasen geeft. Op deze manier kan ook besloten worden een arteriële fase te maken. Tabel 3 geeft een overzicht van tumoren die hypervascualaire metastasen kunnen geven.

Tabel 3. Tumoren die hypervasculaire metastasen geven.

Hepatocellulair cel carcinoom
Het hepatocellulair cel carcinoom (HCC) is een maligne tumor die ontstaat uit hepatocyten. HCC is sterk geassocieerd met chronische leverziekten zoals Hepatitis B en C en levercirrose. Het HCC komt in niet-westerse landen meer voor dan in westerse landen. HCC’s zijn infiltrerende tumoren met soms doorgroei in de venen. Kenmerkend voor een HCC is de sterke arteriële aankleuring en de snelle ‘wash-out’ van contrast in de portaal veneuze fase en de equilibrium/delayed fase (fig. 10).

Figuur 10. Levercirrose met ascites. Twee hypervasculaire aankleurende leverlaesies in de arteriële fase. Beide laesies tonen wash-out op de portaal veneuze & equilibrium/delayed fase (= hypodens t.o.v. overige leverparenchym), passend bij HCC.

Cholangiocarcinoom
Cholangiocarcinoom is maligniteit van de galwegen. Het onstaan van cholangiocarcinoom is geassocieerd met galwegcysten en primaire scleroserende cholangitis (PSC). De tumor kan uitgaan van zowel de intra- als extrahepatische galwegen. Kenmerkend voor een cholangiocarcinoom is het fibreuze karakter met kapselintrekking en persisterende aankleuring in de equilibrium/delayed fase en dilatatie van de proximaal gelegen galwegen (tabel 4).

Tabel 4. Aankleuringspatroon van de meest voorkomende maligne leverlaesies.

Leverlaesies samengevat:
Voor karakterisatie van een leverlaesies is het gewenst meerdere scanfasen te hebben. Vervolgens wordt de morfologie van de laesie beoordeeld, zie tabel 5.

Tabel 5. Belangrijke kenmerken waar naar gekeken moet worden bij het beoordelen van een leverlaesie.

Aan de hand van de morfologie van de laesie, de klinische status van de patiënt (bijv. koorts) en medische voorgeschiedenis kan een differentiaal diagnose opgesteld worden; zie tabel 6.

Tabel 6. Overzicht van hyper- en hypovasculaire leverlaesies.

Galblaas en galwegen

Normale niet-gedilateerde intrahepatische galwegen zijn niet zichtbaar op een CT abdomen.
De linker en rechter ductus hepaticus komen samen en vormen de ductus hepaticus communis. Deze komt weer samen met de ductus cysticus, waardoor de ductus choldochus gevormd wordt. De ductus choledochus komt uiteindelijk samen met de ductus pancreaticus ter plaatse van de Papil van Vater, alwaar het gal en het pancreassap in het duodenum worden afgeleverd (fig. 11).
De ductus choledochus is regelmatig wel herkenbaar op het CT onderzoek; deze dient < 6 mm te zijn.

Figuur 11. Normale anatomie van de galwegen. 

Galstenen
Galstenen ontstaan in de galblaas (cholecystolithiasis) en kunnen migreren naar de galwegen (choledocholithiasis). Galstenen zijn op een CT vaak niet zichtbaar. Voor het aantonen van galstenen is echografie het meest geschikte onderzoek. De gevolgen van een obstruerende galsteen zijn op CT echter wel zichtbaar. Door obstructie kan het gal niet meer passeren. Bij een obstruerende steen in de galblaas is de galblaas vergroot (hydropisch). Bij een obstruerende steen in de galwegen zijn de galwegen verwijd; de intrahepatische galwegen zijn met een diameter van >2 mm verwijd, de ductus choledochus met een diameter van >6 mm (fig. 12).

Figuur 12. Verwijde intrahepatische galwegen vs. normale galwegen.

Cholecystitis
Een complicatie van galstenen is galblaasontsteking, oftewel een cholecystitis. Zelden komt een cholecystitis voor in afwezigheid van galstenen. Ook voor het stellen van de diagnose cholecystitis is echografie het meest geschikte onderzoek. Middels echografie zijn ten eerste de galstenen beter zichtbaar en is de comprimeerbaarheid van de galblaas te beoordelen (dynamisch onderzoek). Afwezige comprimeerbaarheid is een belangrijk kenmerk van cholecystitis (zie college echo abdomen). De overige kenmerken van een cholecystitis op CT zijn galblaaswandverdikking (fig. 13/14) en infiltratie van het vet rond de galblaas. Een bekende complicatie van een cholecystitis is perforatie van de galblaas. De gal lekt dan de vrije buikholte in (biloom). 

Figuur 13. Gescand in de portaal veneuze fase. Cholecystitis met een verdikte galblaaswand en uitgebreid vetinfiltratie in het galblaasbed. Zie figuur 14 voor meer details.

Figuur 14. Gescand in de portaal veneuze fase. Cholecystitis met een verdikte galblaaswand, vetinfiltratie en een obstruerend concrement in de ductus cysticus.

Pancreas

Het draineertraject van het pancreas kent meerdere varianties. Veel mensen hebben één ductus pancreaticus, welke uitmond in de papil van Vater. Sommige mensen hebben een ductus pancreaticus accessorius, ook wel bekend als de ductus van Santorini (anatomische variant). De ductus pancreaticus accessorius mondt uit in de papilla minor (fig. 15). Andere anatomische varianten, zoals het pancreas divisum, worden in dit college verder niet besproken.

Figuur 15. Anatomie pancreas.

Voor een optimale beoordeling van het pancreas kan men de patiënt direct voor het onderzoek  nog aanvullend water laten drinken (+- 400 ml). Hierdoor zal de maag en het duodenum distenderen en  zijn de peripancreatische structuren beter van elkaar te onderscheiden.

Het pancreas bevindt zich in de retroperitoneale ruimte en wordt opgedeeld in drie delen: de kop, het corpus en de staart. Soms is het pancreas moeilijk herkenbaar wanneer het sterk atrofisch is. Tip voor het vinden van het pancreas: ga op zoek naar de milt, de staart van het pancreas is namelijk bij de milt te vinden. Probeer vervolgens vanaf de staart het pancreas te vervolgen (ventraal van de vena lienalis) tot aan de kop (fig. 16). 

Figuur 16. Normale anatomie van het pancreas.

Acute pancreatitis
Pancreatitis is geassocieerd met galstenen en alcoholgebruik. Daarnaast bestaat er ook een auto-immuun pancreatitis. Bij een ontsteking van het pancreas veroorzaken de enzymen in het pancreas schade aan het parenchym. Afhankelijk van de ernst van de ontsteking wordt er onderscheid gemaakt tussen een infiltratieve en een necrotiserende pancreatitis. Een infiltrerende pancreatitis kenmerkt zich door zwelling van het parenchym en infiltratie van het peripancreatische vet (fig. 17/18). Bij een necrotiserende pancreatitis is er necrose van het parenchym en/of het peripancreatische vet opgetreden. Het necrotische parenchym kleurt ten opzichte van het nog gezonde parenchym verminderd aan. Door necrose van het peripancreatische vet ontstaan er peripancreatische vochtcollecties. 

Figuur 17. Normale pancreas vs. infiltrerende pancreatitis. 

Figuur 18. Pancreatitis met zwelling van het pancreas en infiltratie van peripancreatische vet.

Belangrijk:
Panceatitis is meestal een klinische diagnose. Het is belangrijk of er sprake is van een necrotiserende pancreatitis. Die uitspraak kan pas worden gedaan als de klachten langer dan 72 uur bestaan. Het heeft dan dus geen nut om een CT eerder te maken behalve als de diagnose onduidelijk is.

Pancreastumoren

Solide afwijkingen van het pancreas

Adenocarcinoom
Het adenocarcinoom is de meest voorkomende pancreasmaligniteit. Bij het stellen van de diagnose zijn de operatieve mogelijkheden vaak al beperkt door betrokkenheid van omliggende vaten (vena mesenterica superior, vena portae, arteria mesenterica superior, arteria hepatica, truncus coeliacus) of metastasen. Het adenocarcinoom van de pancreas is een hypovasculaire tumor en ontstaat meestal in de pancreaskop. Afhankelijk van de grootte geeft het proces compressie op de ductus pancreaticus en de ductus choledochus met als gevolg dilatatie; ‘double duct sign’ (fig. 19). Vaak is er atrofie van de pancreasstaart. Voorkeurslokalisaties voor metastasen zijn lymfeklieren, lever, longen en peritoneum. 

Figuur 19. Gescand in de arteriële fase. Pancreaskoptumor met dilatiatie van de ductus choledochus en de ductus pancreaticus, passend bij double duct sign.

Neuro-endocriene tumor
De neuro-endocriene tumor (o.a. insulinoom, gastrinoom) is meestal een solide, hypervasculaire pancreastumor. Deze tumoren zijn met name in de arteriële fase zichtbaar.

Cysteuze neoplasmata van het pancreas

  • Pseudocyste: een veel voorkomende benigne afwijking is de pseudocyste. De pseudocyste is een restafwijking na doorgemaakte pancreatitis of abdominaal trauma. De cyste is uniloculair en toont geen solide componenten (fig. 20).

  • Sereus cysteadenoom: komt met name voor bij vrouwen van middelbare/oudere leeftijd (> 60 jaar) en betreft een benigne pancreaslaesie. Het sereus cysteadenoom bestaat uit multipele kleine, met sereus vocht gevulde, cysten van enkele millimeters groot (‘honingraat-achtig’) en komt vooral in de pancreaskop voor. De laesie kan een (verkalkte) central scar bevatten.

  • Mucineus cysteadenoom: komt met name bij vrouwen voor met een leeftijd van 40-50 jaar. Het mucineus cysteadenoom bestaat uit één of enkele grotere, met mucine gevulde cysten en kan wandstandige calcificaties bevatten. Deze laesie kan maligne ontaarden en komt name voor in het pancreascorpus & pancreasstaart.

  • Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN): gaat uit van de ductus pancreaticus. Het IPMN kan uitgaan van de ‘main-branch’ of een ‘side-branch’ of beide (‘mixed-type’). Het IPMN is een pre-maligne afwijking waarbij het risico op maligne ontaarding bij het ‘main-branch’ type het grootst is.

Figuur 20. Grote pseudocyste bij een eerder doorgemaakte pancreatitis. Er is ook enige vetinfiltratie rondom de pancreasstaart; teken van een nieuwe actieve pancreatitis.

Milt

Door een specifieke vaatvoorziening van de milt kleurt de milt inhomogeen/streperig aan in de arteriële fase, dit is een normale bevinding. De milt dient echter wel homogeen aan te kleuren in de portaal veneuze fase (fig. 22).

Figuur 22. Inhomogene aankleuring van de milt in de arteriële fase.

Splenomegalie

De grootte van de milt wordt gemeten in coronale richting, van craniaal naar caudaal. Bij volwassen is een normale cranio-caudale afmeting van de milt kleiner dan 12 à 13 cm. 

Infarct

Zoals eerder gezegd kleurt de milt inhomogeen aan in de arteriële fase. In de portaal veneuze fase hoort de milt homogeen aan te kleuren. Indien de milt in de portaal veneuze fase niet homogeen aankleurt kan dit het gevolg zijn van infarcering. Een miltinfarct kenmerkt zich door een wigvormig, hypodens gebied (fig. 23). 

Figuur 23. Gescand in de portaal veneuze fase. Groot miltinfarct bij status na coiling van de a. lienalis.

Milt trauma

Traumatisch miltletsel kan het gevolg van zowel een stomp als scherp buiktrauma. Zoals eerder besproken wordt bij verdenking op intra-abdominaal letsel een meersfase scan van het abdomen verricht. Bij een actieve bloeding is er in de arteriële fase een ‘contrast blush’ zichtbaar. Laceratie van de milt kenmerkt zich door een lineaire hypodensiteit in de milt in de portaal veneuze fase (fig. 24). Tevens is er ten gevolge van bloeding ook vrij vocht in de buikholte.

Figuur 24. Gescand in de portaal veneuze fase. Miltlaceratie bij een stomp buiktrauma (auto vs. scooter).

Urinewegen

Nier-, ureter- en blaasstenen

Voor detectie van nier-, ureter- en blaasstenen wordt een blanco CT van het abdomen verricht. Stenen zijn hyperdens en kunnen zich in het gehele traject van de urinewegen bevinden. Afhankelijk van de grootte kunnen ureterstenen een obstructie veroorzaken. Tekenen van obstructie zijn dilatatie van het verzamelsysteem van de nier (‘hydronefrose’) en de ureter proximaal van de obstructie (fig. 25).

Figuur 25. Hydronefrose van de rechter nier o.b.v. een distale uretersteen.

Een uretersteen bevindt zich logischerwijs in de ureter. Soms is de ureter echter niet goed af te grenzen. Onderscheid tussen een uretersteen of bijvoorbeeld een fleboliet is dan lastig te maken. Het ‘tissue-rim sign’ kan je dan verder helpen (fig. 26).  De densiteit wordt bij een uretersteen omgeven door een randje weke delen, namelijk de ureter. Dit is bij een fleboliet niet het geval.

Figuur 26.  Transversale coupe in het kleine bekken. Distale uretersteen rechts met het ‘tissue-rim sign’.

Pyelonefritis

Een pyelonephritis hoeft radiologisch niet zichtbaar te zijn. Als er al afwijkingen te zien zijn, betreffen het zwelling van de nier, inhomogene, streperige aankleuring van het nierparenchym en infiltratie van het perinefritische vet. Het is belangrijk je te realiseren dat normaal uitziende nieren een pyelonefritis niet uitsluiten.

Niertumoren

Zoals eerder ook genoemd wordt er bij een verdenking op een tumor in de nieren een meerfase CT van het abdomen verricht. Dit is om het aankleuringspatroon van de tumor te beoordelen. 

Meest voorkomende benigne niertumoren

Cyste
Een veel voorkomende afwijking in de nier is de cyste. Een cyste is een met vocht gevulde holte en heeft derhalve een lage densiteit (HU <20). Kenmerkend voor een ongecompliceerde cyste is dat deze hypodens is en niet aankleurt (fig. 27). Een cyste kan echter ook gecompliceerd zijn en bijvoorbeeld hyperdens zijn, schotten, calcificaties of aankleurende murale nodi bevatten. Cysten kunnen middels de Bosniak Classificatie morfoligisch worden onderverdeeld in vier categorieën. Afhankelijk van de categorie is de behandeling conservatief of chirurgisch. 

Figuur 27. Voorbeeld van een simpele cyste in de linker nier vs. maligne tumor in de rechter nier.

Angiomyolipoom (AML)
Het AML is de meest voorkomende benigne, solide afwijking in de nier. Het AML bestaat uit meerdere typen weefsels, waaronder bloedvaten, spierweefsel en vet. Het AML bevindt zich in de renale cortex, is scherp begrensd en heterogeen. Met name de vetcomponent is karakteristiek voor het AML (fig. 28). Als gevolg van de vasculaire component kan een AML bloeden. 

Figuur 28. Angiomyolipoom; afbeelding volgt!

Oncocytoom
Het oncocytoom is na het AML de meest voorkomende benigne solide afwijking in de nier. Het oncocytoom is een scherp begrensde, solide laesie met een soms zichtbare ‘central scar’. Het oncocytoom is zeer lastig tot niet te onderscheiden van een renaalcelcarcinoom.

Meest voorkomende maligne niertumoren

Renaalcelcarcinoom (RCC)
Het RCC is de meest voorkomende maligne niertumor. Het RCC groeit vanuit de renale cortex en kenmerkt zich door zijn hypervasculaire karakter, dit is met name in de corticomedulaire fase goed zichtbaar (fig. 29). In zeldzame gevallen bevat het RCC vet en/of calcificaties. In een gevorderd stadium kan het RCC zich uitbreiden in de vena renalis en vena cava inferior (tumor trombus). Voorkeurslokalisaties voor metastasen van het RCC zijn longen, lever, lymfeklieren (para-aortaal) en het skelet (lytische laesies).

Figuur 29. RCC uitgaande vanuit de rechter nier.

Aorta

Aneurysma

Een normale diameter van de aorta is kleiner dan 2,5 cm. Indien de aorta wijder is, maar minder wijd dan 3,0 cm wordt het een ectasie genoemd. Indien de aorta een diameter heeft van meer dan 3,0 cm wordt het een aneurysma genoemd. 
Het is belangrijk je te realiseren dat de aorta zich retroperitoneaal bevindt. Bij een ruptuur van de aorta verspreid het bloed zich in de retroperitoneale holte (fig. 30). 

Figuur 30. Geruptureerd aneurysma aortae abdominalis (AAA) met aan de linkerzijde uitgebreid retroperitoneaal vocht (bloed).

Lymfeklieren

Lymfeklieren bevinden zich overal in de buik. Normale lymfeklieren zijn ovaalvormig en hebben een korte-as diameter van minder dan 10 mm. Ook hebben normale lymfeklieren een vetcentrum.
We spreken van lymfadenopathie wanneer de lymfeklieren een kort-as diameter hebben van > 10 mm (fig. 31). 

Figuur 31. Normale para-aortale lymfeklieren vs. para-aortale lymfadenopathie. 

Darmen

Diverticulitis

Colondivertikels ontstaan vooral in het sigmoïd en het colon descendens. Rechtszijdige divertikels komen ook voor, echter in veel mindere mate. Een van de divertikels kan ontstoken raken. Het mesocolon rond het divertikel heeft dan een verhoogde densiteit, ten teken van inflammatie (fig. 32). Tevens is er sprake van segmentele diffuse wandverdikking van het aangedane deel van het colon. Meestal kan een diverticulitis conservatief worden behandeld met dieet voorschriften. Een diverticulitis kan echter gecompliceerd worden door perforatie en/of abcesvorming. Bij perforatie van de darm verspreid het lucht wat zich in de darm bevindt via het defect in de wand naar de vrije buikholte. Een abces is een afgekapselde vochtcollectie (pus) met aankleuring van de wand. 

Figuur 32. Ongecompliceerde diverticulitis colon descendens/sigmoïd.

Appendicitis

De appendix bevindt zich in de meeste gevallen rechts onder in de buik. De appendix kan echter ook een afwijkende ligging hebben, bijvoorbeeld langs de rechter leverpunt of centraal in de buik. Een ontstoken appendix is verdikt (> 6 mm). Het mesenteriale vet rond de appendix heeft een verhoogde densiteit, ten teken van reactieve inflammatie (fig. 33/34). Ook een appendicitis kan gecompliceerd worden door perforatie en/of abcesvorming. 

Figuur 33. Acute appendicitis.

Figuur 34. Acute appendicitis in coronale richting (= dezelfde patiënt als bij figuur 33).

Ileus

Bij een ileus is er sprake van een verminderde darmpassage, de ontlasting hoopt zich op en de darmen raken verwijd. Dunne darmlissen zijn verwijd als zij een diameter van meer dan 3 cm hebben (fig. 35). Voor het coecum is dit meer dan 9 cm en voor het overige colon meer dan 6 cm. Een ileus kan zowel in de dunne als in de dikke darm optreden of beide. Een ileus kan verschillende oorzaken hebben. Deze oorzaken worden onderverdeeld in twee groepen, namelijk de paralytische ileus en de mechanische ileus.

Figuur 35. Dunne darm ileus; diffuus met vocht gevulde verwijde dunne darmlissen, samengaand met enkele lucht-vloeistofspiegels.

Paralytische ileus 
Een paralytische ileus kent meerdere oorzaken, waaronder gebruik van bepaalde medicatie, reactief op bijvoorbeeld een ontsteking in de buik of na een buikoperatie. Bij een paralytische ileus is meestal zowel de dunne als de dikke darm verwijd. Er wordt geen abrupte kaliberwisseling gezien.
 
Mechanische ileus
Ook een mechanische ileus kent meerdere oorzaken (tabel 7). Bij een mechanische ileus zijn de darmlissen proximaal van de mechanische obstructie verwijd en distaal samengevallen. Het is belangrijk deze abrupte kaliberwisseling op te sporen en in meerdere richtingen te bekijken, zodat je precies weet wat hier gebeurt.

Tabel 7. Oorzaken van een mechanische ileus.

Bij een strengileus raakt een lis door een adhesie, die ontstaan is na een operatie, afgekneld. De adhesie zelf is vrijwel nooit zichtbaar. Soms zijn er meerdere lissen betrokken. Dit is het geval bij een ‘closed loop’ obstructie (fig. 36). Hierbij raakt de darm op twee plaatsen bekneld, door bijvoorbeeld een streng, inwendige herniatie of torsie. De darmlissen in de ‘closed loop’ zijn verwijd en komen als het ware samen ter plaatse van de obstructie. Door strangulatie is er veneuze stuwing in het mesenterium, wat zich kenmerkt door een hogere densiteit van het mesenterium (fig. 36). Een torsie, ook wel volvulus, kan in zowel de dunne darm als in het colon optreden. In het colon is hierbij meestal het sigmoïd betrokken. Een mechanische ileus kan gecompliceerd worden door darmischemie of perforatie (‘blow-out’).

Figuur 36. ‘Closed loop’ obstructie van de dunne darm op basis van een streng.

Darmperforatie

Een perforatie van de darm kenmerkt zich door extraluminaal, ‘vrije’, gas in de buikholte. Het vrije gas bevindt zich meestal met name rond het punt van de perforatie, waardoor er meestal wel iets te zeggen is over de locatie van de perforatie (fig. 37). Tevens is er sprake van vrij vocht in de buikholte door lekkage van darminhoud of prikkeling van het peritoneum.

Figuur 37. Maagperforatie met vrije gas. 

Tip: het vrije gas is vaak goed op te sporen door de buik in de ‘longsetting’ te bekijken (fig. 38). Lees evt. College röntgen/CT techniek over ‘window width’ en ‘window level’ bij de weke delen setting en de longsetting.

Figuur 38. Dezelfde patiënt als bij figuur 37 in longsetting.

Darmischemie

De truncus coelicaus, de a. mesenterica superior en a. mesenterica inferior verzorgen de arteriële bloedvoorziening van het maag/darmpakket (fig. 39).

Figuur 39. Arteriële bloedvoorziening van het maag/darmpakket.

Bij darmischemie wordt de bloedstroom van (een deel) van de darmen beperkt. Dit kan een gevolg zijn van een occlusie van de arteriële bloedtoevoer, door bijvoorbeeld een stolsel, maar kan ook optreden als complicatie van een mechanische ileus. Ook trombose van de vena mesenterica superior of inferior kan, bij het ontbreken van voldoende collateraalvorming, zorgen voor verhoogde retrograde druk, darmwand verdikking en uiteindelijk een verminderde darmperfusie (fig. 40).  Darmischemie kenmerkt zich meestal door verminderde aankleuring van de darmwand en ‘pneumatosis intestinalis’, gedefinieerd als gas in de darmwand (fig. 41). In ernstige gevallen kan dit gas via de darmwand de mesenteriale of zelfs portale venen betreden. Bij afwezigheid van deze kenmerken is darmischemie niet uitgesloten.

Figuur 40. Darmischemie van het colon ascendens (met verminderde aankleuring van de wand) bij trombose van de v. mesenterica superior. Gescand in de portale fase.

Figuur 41. Ernstige darmischemie met pneumatosis intestinalis en portaal gas.

Normaalwaarden

Hieronder een tabel met veel gebruikte normaalwaarden van organen/structuren in het abdomen.

Tabel 8. Normaalwaarden van organen/structuren in het abdomen.

Bronnen

  • N.C. Dalrymple et al. Problem Solving in Abdominal Imaging (2009) 
  • M. Prokop; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Auteur

Tekst & casuïstiek:

  • drs. J. Verdult (AIOS radiologie HagaZiekenhuis/LUMC)
  • Gecontroleerd door: drs. A.J. van der Molen (abdomen radioloog LUMC), dr. R. van den Boom (abdomen radioloog & onderwijscoördinator LUMC) en dr. A. Srámek (opleider & abdomen radioloog LUMC).

Bewerking illustraties:

  • drs. A. van der Plas (Fellow MSK LUMC/HMC)

15 maart 2017

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.