Vasculaire Interventie

Indicatie/techniek

Inleiding

Het radiologische onderdeel angiografie is ontstaan in de jaren '20 van de vorige eeuw. Met behulp van een holle naald, contrastmiddel en live röntgenbeelden konden de vaten worden afgebeeld. De mogelijkheden waren destijds beperkt tot het aanprikken van een vat met de naald en direct via dezelfde naald contrast op spuiten. Hierdoor waren niet alle vaten waren even goed af te beelden. 
In de loop van de tijd heeft dit concept zich zo ontwikkeld dat er steeds meer mogelijkheden ontstonden. Vaten konden steeds selectiever worden afgebeeld, ook de moeilijker bereikbare zoals in het abdomen. Daarnaast ontwikkelden zich ook steeds meer technieken om pathologische processen endovasculair te behandelen. Tegenwoordig bestaat er een breed scala aan technieken die gebruik maken van dit concept. Dit artikel zal zich concentreren op de basis van de vasculaire interventies met een aantal veel voorkomende vasculaire procedures als voorbeeld.

Indicaties

Er bestaan verschillende redenen om een vasculaire interventie te doen. Hier zal later in meer detail op worden ingegaan. Patiënten worden voor een interventie verwezen door andere specialismen, vaak door de chirurgie. Zij lichten de patiënt voor over de procedure. In sommige ziekenhuizen heeft ook de radiologie afdeling een poliklinische spreekuur. Ter voorbereiding op de procedure wordt er onder andere gekeken naar nierfunctie, stollingsstatus en allergieën. Een goede nierfunctie is belangrijk omdat het contrast dat gebruikt wordt tijdens de procedure schadelijk is voor de nieren. Wanneer de nierfunctie verminderd is zullen er extra maatregelen moeten worden genomen om de nieren te beschermen (prehydratie). Een goede stollingsstatus is belangrijk om bloedingen te voorkomen. Een aanzienlijk deel van de patiënten gebruikt bloedverdunners. Het is belangrijk om deze ruim voor de procedure te staken. Per ziekenhuis kan het protocol verschillen, maar in het algemeen worden voor vasculaire procedures een INR van minder dan 2 geaccepteerd. Tot slot zijn allergieën relevant omdat sommige patiënten een heftige reactie kunnen hebben op contrastmiddel of de lokale verdoving. Indien dit bekend is zullen van tevoren ontstekingsremmers en anti histaminica worden ingenomen voor profylaxe.

Beeldvorming

Bij een verdenking op vasculaire pathologie kan het vaatstelsel op verschillende manieren worden afgebeeld. De minst invasieve en minst kostbare vorm is een echo duplex, hetgeen meestal gebruikt wordt wanneer er een gerichte vraag is over een beperkt traject in het vaatstelsel. Er zijn een aantal nadelen, bijvoorbeeld: de beoordeling subjectief, het is tijdrovend, de beoordeelbaardheid is voor een groot deel ook afhankelijk van fysieke eigenschappen van de patiënt. Met name de vaten in het abdomen zijn vaak moeilijk te beoordelen door bijvoorbeeld voorliggende darmlissen en door overmatig vetweefsel. Indien nodig wordt voor meer overzicht regelmatig een CT- danwel MR-angiografie verricht.

Vasculaire interventies worden verricht op de angiokamer. Deze bestaat o.a. uit een mobiele tafel waar de patiënt op ligt, een röntgenapparaat (C-boog) en een beeldscherm waarop de doorlichtingsbeelden worden getoond (fig 1). Met deze opstelling kan het gewenste gebied in de gewenste richting worden afgebeeld. In tegenstelling tot röntgenfoto’s worden nu als het waren korte filmpjes gemaakt tijdens de procedure, er wordt ‘live’ gekeken naar wat men aan het doen is. Met behulp van contrastmiddel kunnen bepaalde structuren beter worden afgebeeld (bloedvaten, urinewegen, galwegen etc). 

Figuur 1. Interventiekamer.

Algemene techniek

Vasculaire interventies beginnen over het algemeen hetzelfde.
Allereerst moet toegang tot het vaatstelsel worden verkregen, meestal via de Seldinger techniek (fig. 2). 

Figuur 2. Seldinger techniek. Het bloedvat wordt aangeprikt (1), de voerdraad opgevoerd (2). Vervolgens wordt de holle naald over de draad vervangen door een sheath (3) en is er een stabiele vasculaire toegang (4).

Hierbij wordt een bloedvat (arterie danwel vene) gepuncteerd met een holle naald waar een voerdraad doorheen gaat. Dit kan palpatie geleid, maar op de radiologie afdeling gebeurt dit meestal echo geleid. De naald wordt vervolgens teruggetrokken terwijl de voerdraad in het vat achter blijft. Over de voerdraad kan een soort dikke werkbuis, de sheath, worden geplaatst. Aan het uiteinde (buiten de patiënt) van de sheath zit een klep waardoor er geen bloed via de sheath naar buiten kan lekken. Het meest gebruikte bloedvat voor toegang is de a. femoralis communis (AFC). Deze is relatief makkelijk aan te prikken vanwege de vrij oppervlakkige ligging, en heeft een groot kaliber. Een andere toegang dat regelmatig wordt gebruikt is de a. brachialis. Vrij zelden wordt gebruik gemaakt van de a. poplitea of een crurale arterie. Andere arteriën, bijvoorbeeld de a. femoralis superficialis (AFS), zijn minder geschikt vanwege de diepe ligging en omdat er geen bot direct tegen het vat ligt om eventueel tegen af te kunnen drukken wanneer de naald of sheath eruit wordt gehaald. Indien een veneuze toegang nodig is, wordt meestal de vena femoralis communis of vena jugularis gebruikt.
Als eenmaal de sheath is geplaatst dan is dit de stabiele toegang tot het vasculaire stelsel waar verschillende soorten voerdraden en katheters doorheen kunnen. Met behulp van live röntgen doorlichting kan men deze voerdraden en katheters richting de gewenste regio manoeuvreren. Er bestaat een breed scala aan verschillende voerdraden en katheters. Voerdraden kunnen verschillen in onder andere lengte, bocht van de tip, flexibiliteit en materiaal. In het algemeen worden flexibele hydrofiele voerdraden gebruikt voor navigatie door de bloedvaten. Deze zijn minder traumatisch maar hebben als nadeel dat ze minder stabiel liggen. Bij stijve voerdraden is het juist andersom. Stijve voerdraden bieden ook een stevigere ondergrond wat nodig als bijvoorbeeld een sheath door stug weefsel geplaatst moet worden. Een flexibele voerdraad is hiervoor minder geschikt omdat hierop minder “push” kan worden gegeven. Ook katheters kennen verschillende vormen en maten. Het grootste verschil zit in de tip, welke vele verschillende vormen kan hebben (fig. 3). 

Figuur 3. Verschillend katheter types.

De keuze van katheter is weer afhankelijk van welk bloedvat gekatheteriseerd moet worden. Abdominale arteriën maken bijvoorbeeld een vrij scherpe hoek met de aorta en hiervoor heb je ook een katheter met een scherpere bocht nodig dan voor een relatief recht bloedvat zoals de beenarteriën. 
Navigatie door de bloedvaten gebeurt altijd met een (flexibele hydrofiele) voerdraad voorop en een katheter als steun. Dit is van groot belang aangezien voerdraden minder traumatisch voor de vaten zijn. Indien een katheter als eerste wordt opgevoerd bestaat een veel grotere kans op complicaties zoals een dissectie of zelfs perforatie van een vat. Eenmaal op de plek van bestemming wordt vervolgens de draad uit de katheter gehaald en kunnen verschillende materialen via de katheter worden toegediend, bijvoorbeeld: contrastvloeistof voor het afbeelden, medicatie, embolisatie materiaal. 

Na een interventie moet de sheath weer uit de patiënt worden gehaald. Dit kan niet zomaar, aangezien er een groot gat in het vat achterblijft. Door lang te comprimeren met de vingers en nadien een drukverband aan te leggen, kan het gat gedicht worden. Er bestaan sinds enkele jaren ook zogenaamde vascular closure devices. Zie figuur 4 als voorbeeld. Het idee is dat deze de kans op een nabloeding verkleinen, minder onplezierig is voor de patiënt en dat de patiënt na het gebruik van een closure device sneller kan mobiliseren. Bijkomend voordeel is dat het langdurige afdrukken achterwege gelaten kan worden en de angiokamer eerder vrij is voor een volgende patiënt.

Figuur 4. Voorbeeld van een closure device. De sheath wordt verwijderd, voerdraad wordt achtergelaten (1) en het closure device wordt opgevoerd (2). Bij het terugtrekken van het closure device zal het vat afgesloten worden met een anker en collageen tegen / in de vaatwand (3 & 4). Er bestaan vele soorten closure devices. Naast devices die werken met een collageenplug bestaan er ook devices die bijvoorbeeld werken met een clip of hechting.

Normale anatomie

De vaatwand bestaat uit 3 lagen: van binnen naar buiten de intima, media en adventitia (fig. 5).

Figuur 5. Anatomie van de vaatwand.

De intima bestaat uit een laag endotheelcellen die direct in contact staan met de bloedbaan. Hierachter bevindt zicht nog een laag bindweefsel en elastisch weefsel. De intima is een hormonaal actieve laag dat onder invloed van stress bepaalde hormonen uitscheidt en proliferatie van endotheelcellen en fibroblasten kan induceren. De media is een musculaire laag dat stevigheid biedt en snel kan reageren op hemodynamische veranderingen door vasoconstrictie en dilatatie. De buitenste laag, adventitia, is een stevige laag bestaande uit bindweefsel. De vasa vasorum bevinden zich tussen media en adventitia. Soms kan in één van deze lagen een scheur komen, waardoor een dissectie ontstaat (fig. 6). 

Figuur 6. Dissectie.

Dit kan spontaan, meestal ten gevolge van onderliggende vaatwandpathologie (atherosclerose, bindweefselaandoeningen). Incidenteel komt het ook voor bij vasculaire procedures. De anatomie van het gehele arteriële vaatstelsel wordt als bekend verondersteld (fig. 7).

Figuur 7. Anatomie vaatstelsel.

Stappenplan

Tip bij het bekijken van de doorlichting opnames (als je niet bij de procedure aanwezig bent geweest): bekijk de beelden in chronologische volgorde qua tijd, met name het bekijken van de eerste beelden en de allerlaatste beelden geeft vaak een goed overzicht van wat er precies bereikt is bij de procedure.

Scroll ook eens door de beelden met behulp van het wieltje op de muis.

Pathologie

  • Algemeen

  • Perifeer vaatlijden

  • Abdominaal vaatlijden

  • Dialyse shunts

  • Abdominale bloeding

Algemeen

Grofweg kunnen de vasculaire interventies verdeeld worden in interventies om de bloeddoorstroming te bevorderen en interventies om de bloeddoorstroming juist te verhinderen (emboliseren). Zoals reeds genoemd beginnen alle vasculaire interventies in de basis hetzelfde: nadat een sheath is ingebracht kun je verschillende voerdraden en katheters richting het gebied van interesse manoeuvreren. Er bestaat een breed scala aan verschillende vasculaire interventies en het valt buiten het bestek van dit artikel om deze uitvoerig te beschrijven. Hieronder een beschrijving van een aantal veel voorkomende interventies. 

Perifeer vaatlijden

Een groot deel van de patiënten dat in aanmerking komt voor een vasculaire interventie hebben een vorm van stenoserend/occluderend vaatlijden wat leidt tot ischemische symptomen. Meestal betreft het de onderste extremiteiten. In verreweg de meeste gevallen wordt dit veroorzaakt door atherosclerose. Er zijn vele risicofactoren voor het ontstaan van atherosclerose waaronder leeftijd, roken, diabetes mellitus, hypertensie. Andere oorzaken voor stenoserend/occluderend vaatlijden zijn trombo-embolische processen, vasculitiden, compressie van buitenaf etc.
 Klachten in het kader van perifeer vaatlijden worden onderverdeeld volgens de Fontaine classificatie (fig. 8):

  1. Asymptomatisch
  2. Claudicatio intermittens (2a > 200 meter loopafstand; 2b < 200 meter)
  3. Rust- of nachtpijn
  4. Ischemische ulcera of gangreen

Figuur 8. Fontaine classificatie.

Afhankelijk van de ernst kan Fontaine 2 nog conservatief worden behandeld met looptraining. Dit stimuleert het lichaam om collaterale vaten te vormen. Indien de klachten zeer invaliderend zijn of als conservatieve behandeling faalt wordt gekozen voor een invasieve ingreep: percutane transluminale angioplastiek (PTA, ook wel bekend als Dotter procedure) danwel chirugie. In veel ziekenhuizen wordt de keuze voor een bepaalde behandeling in multidisciplinair overleg besproken. De keuze voor een bepaalde behandeling wordt geleid door de locatie en uitgebreidheid van de vaatafwijkingen en door reeds eerder uitgevoerde therapie. 
Doorgaans hebben patiënten één of meerdere stenosen of occlusies waardoor de klachten ontstaan. Deze stenosen en occlusies in het vaatstelsel kunnen zich op verschillende niveaus bevinden, vanaf aorta t/m het onderbeen. De laesies kunnen op verschillende manieren benaderd worden, afhankelijk van de exacte locatie. De sheath wordt in de AFC uiteraard altijd richting de laesie geplaatst, dus iliacale laesies tegen de bloedstroom in (retrograad), en femorale en crurale laesies met de stroom mee (antegraad). Over het algemeen werkt het prettiger als de sheath aan de ipsilaterale wordt geplaatst. Echter, soms is er onvoldoende ruimte om de sheath de plaatsen doordat de stenose te dicht bij de punctieplaats ligt. In deze gevallen kan de sheath ook contralateraal en retrograad geplaatst worden en als het ware via een kleine omweg gewerkt worden (‘over de bifurcatie’) (fig. 9). 

Figuur 9. Cross-over.

Vervolgens moet de stenose of occlusie gepasseerd worden met voerdraden en katheters. Het passeren gaat vaak intraluminaal. Echter, vooral bij lang bestaande occlusies kan het erg lastig zijn om de rekanaliseren via het lumen. In deze gevallen wordt er ook vaak subintimaal gerekanaliseerd. Ofwel er wordt met voerdraad en katheter bewust een dissectie gemaakt om zo langs de occlusie of stenose te komen. Het is dan zaak om op de juiste plek weer terug in het lumen te komen, de re-entry. Als de stenose eenmaal gepasseerd is kan vervolgens een ballon worden opgeblazen waarna eventueel een stent geplaatst kan worden (fig. 10 en 11). Wanneer bij een patient een re-stenose optreedt kan gekozen worden om opnieuw een PTA / stentplaatsing te doen, of te over te stappen op een chirurgische ingreep.

Figuur 10a. PTA van een stenose.

Figuur 10b. Stenose waarvoor PTA + stent behandeling.

Figuur 11a. Occlusie rechter a. iliaca communis(AIC). De katheter bevindt zich in de distale aorta. Bij het opspuiten is er een afwezige vullng van de AIC rechts. Merk ook de uitgebreide collateraalvorming op.

Figuur 11b. Passeren van de occlusie in de rechter a. iliaca communis(AIC).

Figuur 11c. Er is wederom bloeddoorstroming via de AIC rechts.

Bovenstaande pathologie betreft een chronisch proces. Soms presenteren patiënten zich met (sub)acuut ontstane klachten in het been op basis van arteriële trombosering. De klachten bestaan dan uit de bekende '5 p's' (pain, pallor, paresthesias, paralysis, pulslessness). Regelmatig betreft dit patiënten die in het verleden een bypass of een stent hebben gehad, waarbij juist die regio is getromboseerd. Bij een acute occlusie is het afsluitend materiaal vaak nog zachte thrombus, wat relatief makkelijk te rekanaliseren is. Bij een acute occlusie kan de behandeling bestaan uit plaatsing van een katheter met meerdere zijgaten in de trombus waardoor continue toediening van een trombolyticum, zoals urokinase, plaats kan vinden. Na enkele uren wordt een controle angiografie gedaan om te kijken of het traject weer doorgankelijk is. Wanneer de trombus is opgelost blijkt dat er meestal ergens een stenose te zien is die de trombosering veroorzaakt heeft. Deze wordt dan behandeld met een PTA of stentplaatsing.

Abdominaal vaatlijden

Net als bij perifeer vaatlijden kunnen ook abdominale arteriën zijn aangedaan. Te denken valt aan angine abdominale op basis van stenosen in de splanchische arteriën of nierinsufficiëntie / oncontroleerbare hypertensie als gevolg van nierarterie stenosen. Om beter beeld te krijgen van deze vaten wordt een CT- of MR angiografie verricht. Indien er inderdaad sprake is van significantie stenosering, dan kan PTA en eventueel stentplaatsing overwogen worden. De procedure is sterk vergelijkbaar met die van perifeer vaatlijden. Er wordt echter ander materiaal gebruikt omdat deze vaten een andere bocht maken en andere kalibers hebben. Soms kunnen deze vaten niet goed via de AFC gekatheteriseerd worden vanwege de hoek die de vaten maken met de aorta. In deze gevallen wordt gekozen voor een toegang via de a. brachialis. Hoewel het weinig voorkomt, hieronder een voorbeeld een PTA procedure van een nierarterie bij een patiënt met fibromusculaire dysplasie (fig. 12/13).

Figuur 12. Patiënt met hypertensie op basis van nierarterie stenosen bij fibromusculaire dysplasie. Typische kralensnoer configuratie.

Figuur 13. Na PTA weer goede doorgankelijkheid en normalisatie van de bloeddruk.

Dialyse shunts

Er bestaan verschillende manieren om te dialyseren, bijvoorbeeld via een shunt (arterioveneuze (AV) fistel of AV-graft), via een centrale veneuze katheter van groot kaliber of via peritoneaal dialyse. Dialyse via een AV-fistel heeft de voorkeur omdat dit het meest duurzaam is en de minste complicaties geeft. Bij een AV-fistel wordt een arterie direct aangesloten op een naburige vene (meestal in de arm). Na enige tijd wordt de vene hypertrofisch en heeft deze een hoog  doorstroomvolume, waardoor er makkelijker bloed afgenomen en teruggegeven kan worden. De shunt kan op verschillende niveaus worden aangelegd (fig. 14). De meest voorkomende zijn de radiocefale (onderarm) shunt en de brachiocefale shunt (bovenarm).

Figuur 14. Brachiocefale shunt en radiocefale shunt.

Omdat de vene de hoge arteriële drukken niet gewend is kan intima hyperplasie optreden, welke tot stenosen kunnen leiden. Ook het regelmatig aanprikken van het vat kan zorgen voor littekenvorming en uiteindelijk een stenose. Veel voorkomende locaties van stenosen zijn nabij de anastomose en ter hoogte van de aanprikplaatsen, maar ook meer proximaal en centraal kunnen stenosen voorkomen. Stenosen zorgen ervoor dat de doorstroom vermindert, waardor het dialyseren moeilijker wordt. Uiteindelijk kan het zelfs zo zijn dat de shunt tromboseert en verloren gaat. Daarom is het zaak significante stenosen vroegtijdig te signaleren en te behandelen. Men komt stenosen op het spoor als tijdens het dialyseren de gemeten doorstroom laag blijkt. Een daaropvolgende echo duplex kan dan een stenose aantonen. Behandeling is wederom vergelijkbaar met dat van perifeer vaatlijden: er wordt een sheath in de vene geplaatst richting de laesie. De laesie wordt gepasseerd met voerdraad en katheter. Vervolgens wordt er een PTA verricht. Bij meerdere laesies is het soms nodig om 2 sheats in tegengestelde richting te plaatsen (fig. 15).

Figuur 15a. Een stenose t.h.v. de anastomose van de brachiocefale shunt (linker arm). Een sheath wordt proximaal van de anastomose in de v. cephalica geplaatst. Via de sheath is een katheter langs de anastomose proximaal in de a. brachialis geplaatst. Vanuit de a. brachialis wordt contrast toegediend. Er is geen doorstroom in de v. cephalica te zien vanwege de stenose en de katheter die de resterende opening blokkeert. Door middel van een PTA wordt de stenose opgeheven; bij het opspuiten van de a. brachialis is er weer passage t.h.v. anastomose. Proximaal van de sheath wordt een tweede stenose gezien in de v. cephalica (zie ook fig. 15b).

Figuur 15b. Een tweede sheath wordt is in de v. cephalica geplaatst. De sheath is gericht naar de stenose proximaal in de v. cephalica. Na PTA van de stenose is er een verbeterde doorstroom.   

Na de procedure kunnen de sheats in situ gelaten worden indien er aansluitend dialyse plaatsvindt. Dialyse is namelijk ook mogelijk door de sheaths. Als er eenmaal stenosering optreedt in een shunt komen patiënten over het algemeen zeer regelmatig terug met recidieven. 

Abdominale bloeding

Intra-abdominale bloedingen kunnen optreden bij verschillende situaties, bijvoorbeeld na een trauma of operatie. Bloedingen ook 'spontaan' optreden, bijvoorbeeld bij divertikels, aneurysma, antistolling, tumor etc. Bij een verdenking op een bloeding wordt doorgaans in eerste instantie een CT verricht. Er wordt na intraveneuze contrast toediening altijd in meerdere fasen gescand: fase waarbij alleen de arteriën zijn gevuld met contrast (arteriële fase), fase waarbij de parenchymateuze organen homogeen aankleuren (portaalveneuze fase, later dan de arteriële fase). Een arteriële bloeding is te zien als contrast dat uit de vaten treedt in de arteriële fase (contrast extravasaat / blush), en toeneemt in de portaalveneuze fase (fig. 16). Meestal wordt ook van te voren een blanco scan gedaan om onderscheid te kunnen maken tussen een abdominale verkalking of iatrogeen ingebracht materiaal en daadwerkelijk contrast extravasaat.

Figuur 16. Patiënt met een groot abdominaal hematoom na een cardiale angiografie. De bloeding komt uit een tak van de rechter a. epigastrica inferior (mogelijk heeft een voerdraad voor vaatletsel gezorgd). CT onderzoek in de arteriële en portale fase. Maximum Intensity Projection (MIP) reconstructies van een transversale coupe op het niveau van de a. iliaca externa (AIE). Er is een duidelijk contrast extravasaat/blush te zien welke toeneemt in de portale fase.

Bloedingen kunnen optreden naar de vrije buikholte, in een parenchymateus orgaan of in een hol orgaan cq tractus digestivus. De toestand van de patiënt kan heel erg wisselen, van volledig stabiel met weinig klachten tot dreigende shock. Indien de toestand van de patiënt het toelaat kan via een endovasculaire ingreep de bloeding verholpen worden (emboliseren). Zoals bij de meeste ingrepen is de toegang in principe de AFC. Er wordt een sheath ingebracht waardoor de voerdraad en katheter worden gemanoeuvreerd naar de plaats van bloeding. Eenmaal daar aangekomen kan geemboliseerd worden met bijvoorbeeld coils, gelfoam of kleine partikels. Coils zijn korte draadjes metaal die opkrullen zodra ze uit de hoes of katheter komen. Buiten dat ze door hun vorm al de bloedstroom blokkeren zijn ze ook nog gecoat met materiaal dat extra trombogeen werkt. Hierbij is het uiterst belangrijk om zowel proximaal als distaal van de bloeding coils te plaatsen (fig. 17a/b).

Figuur 17a. Het betreft dezelfde patiënt als bij figuur 16. Angiografie van de rechter a. iliaca externa (AIE). Contrast extravasaat/blush in een tak van a. epigastrica inferior. AFC = a. femoralis communis.

Figuur 17b. Selectieve katheterisatie van a. epigastrica inferior. Vervolgens worden er coils in alle naburige arteriële takken achtergelaten. AIE = a. iliaca externa. AFC = a. femoralis communis.

Indien alleen proximaal coils worden geplaatst bestaat namelijk een grote kans dat de bloedstroom aan de distale zijde zich op den duur omdraait en de bloeding kan recidiveren. Als dit gebeurt dan is het zeer moeilijk om opnieuw op de plek van de bloeding te komen want het proximale deel is immers al gecoild!

Bronnen

  • J.A. Kaufman et al; Vascular and Interventional Radiology: The Requisites, 2nd Edition (2014)

Auteur

  • Tekst & casuïstiek:
    drs. B. Ortega,MSc (Fellow interventieradiologie),
    dr. R. van der Meer (interventieradioloog)

  • Bewerking illustraties:
    drs. A van der Plas (AIOS radiologie)

13 februari 2016.

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.