X-Enkel

Indicatie/techniek

De enkelfoto wordt hoofdzakelijk aangevraagd voor het aantonen/uitsluiten van een fractuur.

Afhankelijk van de aanvraag kunnen verschillende foto’s gemaakt worden. Een standaard serie bestaat uit een anteroposterieure (AP) opname, een Mortise opname en een laterale opname.
Bij verdenking op pathologie van het calcaneus kan een aanvullende foto in axiale richting verricht worden. 

AP opname:

Zuivere AP opname (fig. 1).

CollegeEnkel_fig1COMBIe_APenkelTechniek

Figuur 1. Techniek en opname van een AP opname.

Mortise opname:

Dit is een AP opname waarbij de enkel 15°- 20° naar binnen is gedraaid (=endorotatie). Dit voorkomt dat de fibula de talus overlapt. Het bovenste spronggewricht wordt in vergelijking met een zuivere AP opname beter vrijgeprojecteerd (fig. 2).

CollegeEnkel_fig2COMBI_APmortiseTechniek

Figuur 2. Techniek en opname van een Mortise opname.

Laterale opname:

Omvat het volledige calcaneus. Op een ideale foto is de basis van metatarsale I ook afgebeeld (fig. 3).

CollegeEnkel_fig3COMBIe_NormaleLateraleEnkelTechniek

Figuur 3. Techniek en opname van een laterale enkel.

Axiale calcaneus opname:

De opname kan zowel staand als in liggende positie gemaakt worden, de voet bevindt zich in dorsieflexie (fig. 4).
De röntgenstralen passeren het calcaneus.

CollegeEnkel_fig4COMBIe_normaalCalcaneusTechniek

Figuur 4. Techniek en opname van een axiale calcaneus in staande positie.

 

Normale anatomie

De enkel bestaat uit een vork die wordt gevormd door de tibia, de fibula en de talus. Samen vormen zij het bovenste spronggewricht (fig. 5). De belangrijkste beweging die hier plaatsvindt is dorsiflexie (‘tenen naar je toe’) en plantairflexie ‘(tenen van je af’).
De mediale zijde en de laterale zijde van het bovenste spronggewricht wordt gevormd door resp. de talus/mediale malleolus en de talus/laterale malleolus. 

CollegeEnkel_fig5_APenkel_nieuwsteversie_BLANCO.jpgCollegeEnkel_fig5_APenkel_nieuwsteversie_MET.jpg

 Figuur 5. Zuivere AP opname van een normale linker enkel. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.

Zoals eerder gezegd wordt bij een mortise opname (= AP opname in 15°- 20° endorotatie) met name gemaakt om het bovenste spronggewricht vrij te projecteren. De endorotatie van de enkel zorgt dat de laterale malleolus en de talus elkaar minder overlappen, hierdoor komt de laterale zijde van het bovenste spronggewricht beter a vue (fig. 6).

CollegeEnkel_fig6_APmortise_nieuweVersie_BLANCO.jpgCollegeEnkel_fig6_APmortise_nieuweVersie_MET.jpg

 Figuur 6. Mortise opname van een normale linker enkel. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.

De syndesmose is een belangrijke stabilisator van de enkel en bestaat uit (fig. 7):

  • het anterieure tibiofibulaire ligament.
  • het posterieure tibiofibulaire ligament.
  • het interosseous ligament.

CollegeEnkel_fig7COMBIe2_Syndesmosis

Figuur 7. Ligamenten laterale malleolus(a/b), waaronder de syndesmose (= gele ligamenten).

Weke delen (o.a. ligamenten) worden niet waargenomen op een röntgenfoto. Desalniettemin kan ligamentair letsel van de enkel indirect te zien zijn (NB lage sensitiviteit!). Bij een normale enkel hoort namelijk de gewrichtsruimte van het bovenste spronggewricht overal gelijk te zijn, een zogenaamde congruente/symmetrische enkelvork. 
Belangrijk is de afstand tussen de distale tibia en fibula, ook wel bekend als de tibiofibulaire clear space (fig. 8). Deze wordt gemeten op 10 mm craniaal van het tibia plafond. Wanneer de afstand tussen de distale tibia en fibula > 6 mm dan moet je bedacht zijn op een scheur of ruptuur van het interosseous ligament.
Denk aan mediaal bandletsel wanneer de mediale clear space groter is dan de superior clear space. Belangrijk: letsel aan de mediale collateralen banden gaat regelmatig gepaard met letsel aan de syndesmose.

CollegeEnkel_fig8_clearSpaces_MET

Figuur 8. De verschillende clear spaces van de enkel. 

Laterale enkel opname:

Op de laterale opname projecteren de malleoli over elkaar. De laterale malleolus (= fibula) loopt verder door naar beneden. 
De posterieure malleolus betreft de posterieure zijde van de distale tibia, ook wel bekend als de malleolus tertius (fig 9.).

CollegeEnkel_fig9_NormaleLateraleEnkel_BLANCO2CollegeEnkel_fig9_NormaleLateraleEnkel_MET2

 Figuur 9. Normale anatomie laterale opname van een linker enkel. MT5 = metatarsale 5, mal. tertius = malleolus tertius (= posterieure malleolus).

Het calcaneus bevat vier gewrichtsvlakken; één met het cuboid en drie articulaties (anterior, middelste en posterieur) met de talus (fig.10a).
De trabeculae zijn er om het calcaneus te beschermen tegen axiale en shear krachten (fig. 10b). De neutrale zone bevat de minste trabeculae en is daardoor het zwakste deel van de calcaneus.

CollegeEnkel_fig10COMBIe2_NormaleLateraleCalcaneus_BLANCOCollegeEnkel_fig10COMBIe2_NormaleLateraleCalcaneus

 Figuur 10. Normale anatomie laterale opname van het calcaneus (a) en het verloop van de trabeculae(b).

Axiale calcaneus opname:

Met name het achterste 2/3 deel van het calcaneus is goed zichtbaar (fig. 11).
Het sustentaculum tali is een benige uitbochting aan de mediale zijde van het calcaneus en biedt ondersteuning aan het middelste talus facet articulatie. Onder het sustentaculum tali loopt de flexor hallucis longus pees (= flexorpees dig I).

CollegeEnkel_fig11_normaalAxialeCalcaneus_BLANCOCollegeEnkel_fig11_normaalAxialeCalcaneus_MET

 Figuur 11. Normale anatomie axiale opname van het calcaneus.

Accessoire ossicles:

In de enkel/voet komen veel verschillende accessoire ossicles voor.  
Deze kleine ossale structuren kunnen verward worden met een (avulsie) fractuur. Een accessoire botkern is glad en afgerond. In tegenstelling tot een fractuur waar het fragment onscherp en irregulair is. 
Aanvullend moet gekeken worden waar de patiënt precies pijn heeft, accessoire ossicles geven over het algemeen geen pijnklachten.

Hieronder een overzicht een aantal veel voorkomende accessoire ossicles van de enkel (fig. 12). Figuur 13 toont een voorbeeld van een accessoire ossicle.

CollegeEnkel_fig12COMBI_ossiclesEnkel

Figuur 12. Veelvoorkomende accessoire ossicles van de enkel.

CollegeEnkel_fig13_subfibulaire_BLANCOCollegeEnkel_fig13_subfibulaire_MET

 Figuur 13. Accessoire os subfibulaire. MM = mediale malleolus, LM = laterale malleolus.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor de beoordeling van een X-enkel onderzoek (sommige termen worden verder toegelicht bij het onderdeel Pathologie).

Algemeen:

  1. Techniek: is alles goed afgebeeld en goed te beoordelen?
  2. Weken delen: zwelling? huid intact? overige: o.a. corpus alienum of vaatverkalkingen?
  3. Kalkhoudendheid van het bot? 
  4. Stand enkelvork? Cortexonderbrekingen?  
  5. Gewrichtsarticulatie: artrose? luxatie?
  6. Bij verdenking calcaneus fractuur: onderbreking van de trabeculae? hoek van Böhler?
  7. Accessoire ossicles? Normale epifysairschijven?
  8. Afwijkingen buiten het enkelgewricht?

Specifiek bij een distale fibula fractuur: 

  1. Bepaal het niveau t.o.v. de syndesmose. 
  2. Sprake van fractuur mediale malleolus en/of posterieure malleolus (=tertius)? 
  3. Afwijkende clear spaces? 

 

Pathologie

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

Enkelfractuur 

De enkel is een ringstructuur bestaande uit de tibia, fibula en de talus. Deze worden met elkaar verbonden door drie ligamenten (de mediale/laterale collaterale ligamenten en het interosseous ligament)
Zoals bij elke ringstructuur zal één breuk lijden tot een tweede breuk ergens in de ring. De tweede breuk kan een fractuur of een ligamentair letsel (=verrekking/scheur/ruptuur) betreffen
Om deze reden moet bij het zien van een enkel fractuur altijd actief gezocht worden naar een tweede fractuur.  De combinatie van een fractuur en ligamentair letsel maakt de beoordeling complexer, omdat ligamentair letsel niet direct op een röntgenfoto te zien is. Ligamentair letsel kan soms indirect afgeleid worden door een verstoorde configuratie van de enkelvork. 

De syndesmose bestaat uit het anterieure/posterieure tibiofibulaire ligament en het interosseous ligament (fig. 15).

CollegeEnkel_fig7COMBIe2_Syndesmosis

Figuur 15. Ligamenten laterale malleolus, waaronder de syndesmose (= gele ligamenten).

De Weber classificatie en de Lauge-Hansen classificatie worden veel gebruikt bij enkelfracturen. 

  • Weber classificatie:

De onderverdeling wordt gemaakt o.b.v. de hoogte van de fibulafractuur  in relatie met de syndesmose en het horizontale tibio-talaire gewricht (fig. 16).

CollegeEnkel_fig16_SimpelWeberClassificatie

Figuur 16. Weber classificatie.

Voordeel: 

  • simpele classificatie.
  • in de praktijk makkelijk toepasbaar.

Nadeel:

  • beschrijft alleen de laterale malleolus.
  • beperkingen bij complexe enkelfracturen.
  • letsel aan de syndesmose kan onderschat worden.

Kenmerken Weber A: 

  • fibulafractuur onder het niveau van de syndesmose (fig. 17).
  • syndesmose is intact.
  • over het algemeen stabiel.
CollegeEnkel_fig17COMBIe_WeberA_AP_BLANCO2CollegeEnkel_fig17COMBIe_WeberA_AP_MET2

 Figuur 17. Weber A fractuur. 

Kenmerken Weber B:

  • fibulafractuur op het niveau van de syndesmose (fig. 18).
  • tibio-fibulaire syndesmose is intact/partiële scheur. 
  • GEEN verwijding van het tibio-fibulaire gewricht.
  • stabiel/onstabiel.
CollegeEnkel_fig18COMBIe_stabieleWeberB_AP_BLANCO2CollegeEnkel_fig18COMBIe_stabieleWeberB_AP_MET2

 Figuur 18. Weber B fractuur.

Kenmerken Weber C:

  • fibulafractuur boven de syndesmose (fig. 19).
  • ruptuur tibio-fibulaire syndesmose.
  • onstabiel.
CollegeEnkel_fig19COMBIe_WeberC_AP_BLANCO2CollegeEnkel_fig19COMBIe_WeberC_AP_MET2

 Figuur 19. Weber C fractuur.

  • Lauge-Hansen classificatie: 

Beschrijft het mechanisme van de enkelfractuur en wordt onderverdeeld in 3 groepen (supinatie-adductie, supinatie-exorotatie en pronatie-exorotatie)

Voordeel: 

  • inzicht in het trauma mechanisme. 
  • er kan een voorspelling gedaan worden welke structuren (ossaal&ligamentair) aangedaan zijn.
  • betere voorspeller voor eventueel letsel aan de syndesmose (vergeleken met de Weber classificatie).

Nadeel:

  • Ingewikkelder i.v.t. de Weber classificatie.

Supinatie-adductie:
Mechanisme  (fig. 20): 

  • voet in supinatie positie (= voet naar binnen gedraaid)
  • adductie kracht op de talus

Het mechanisme wordt in de praktijk vaak samengevat onder de term ‘inversietrauma’.
NB dit traumamechanisme wordt ook gezien bij Weber A fracturen.

De ligamenten aan de laterale zijde van de enkel komen onder grote spanning te staan en er ontstaat een (horizontaal) avulsiefractuur (stadium I). Indien de kracht zo groot is kan de mediale malleolus als het ware ‘weggeduwd worden’ (= verticaal fractuur) door de roterende talus (stadium II) (fig. 20). Een stadium II wordt beschouwd als een instabiele enkelfractuur.

CollegeEnkel_fig20COMBIe2_supAd_WeberA

Figuur 20. Trauma mechanisme supinatie-adductie volgens Lauge-Hansen.

Hieronder een voorbeeld van een supinatie-adductie fractuur (fig. 21).

CollegeEnkel_fig21_Supinatie_adductieVoorbeeld_AP_BLANCOCollegeEnkel_fig21_Supinatie_adductieVoorbeeld_AP_MET

 Figuur 21. Supinatie-adductie fractuur stadium I.

Supinatie-exorotatie:
Mechanisme (fig. 22):

  • voet in supinatie positie (= voet naar binnen gedraaid).
  • exorotatie kracht op de talus.

NB dit traumamechanisme wordt ook gezien bij Weber B fracturen.

CollegeEnkel_fig22_Voet_supina_exorotatie2

Figuur 22. Trauma mechanisme supinatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen.

De exorotatie beweging zorgt voor een krachtwerking aan de voorzijde van de enkel (stadium I) De kracht roteert vervolgens anterieur rond de enkel naar lateraal (stadium II) en draait achter de enkel langs (stadium III) om te eindigen aan de mediale zijde van de enkel. De exorotatie beweging van de talus zal de (gefixeerde) laterale malleolus doen breken.
Overzicht stadia(fig. 23):

  1. Stadium I: ruptuur anterieure tibiofibulaire ligament (= voorste vorkband)
  2. Stadium II: oblique- of spiraalfractuur laterale malleolus
  3. Stadium III: ruptuur posterieure tibiofibulaire ligament (= achterste vorkband) en/of fractuur malleolus tertius
  4. Stadium IV: ruptuur mediale collaterale band en/of fractuur mediale malleolus

CollegeEnkel_fig23_mechanismeSupE2

Figuur 23. Verschillende stadia (I t/m IV) trauma mechanisme supinatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen. Opmerking: bij de twee meest ernstige vormen (= stadium III en IV) is sprake van ligamentair letsel en/of een fractuur.
PTFL = posterieure tibiofibulaire ligament. ATFL = anterieure tibiofibulaire ligament.

Hieronder een voorbeeld van een supinatie-exorotatie trauma. De fractuurlijn van de distale fibula loopt door tot op het niveau van het horizontale tibio-talaire gewricht (stadium II). Er is tevens een tertius fractuur (III). Gezien de verwijding van mediale clear space is er sprake van een ruptuur van de mediale collaterale banden (stadium IV).

CollegeEnkel_fig24aSupExo_AP_BLANCOCollegeEnkel_fig24aSupExo_AP_MET
CollegeEnkel_fig24b_SupExo_Lateraal_BLANCOCollegeEnkel_fig24b_SupExo_Lateraal_MET

 Figuur 24. Supinatie-exorotatie fractuur (stadium IV). Merk de verwijde mediale clear space op (rode pijl); ruptuur mediale collateralen banden.

De enkelvork is instabiel en de distale fibulafractuur wordt gefixeerd middels plaatosteosynthese (fig. 25). Postoperatief is de enkelvork weer symmetrisch.

CollegeEnkel_fig25_naOsteoAP_BLANCOCollegeEnkel_fig25_naOsteoAP_MET2

 Figuur 25. Fixatie distale fibula middels plaatosteosynthese

Pronatie-exorotatie: 
Mechanisme (fig. 26):

  • voet in pronatie positie (= voet naar buiten gedraaid).
  • exorotatie kracht op de talus.

NB dit traumamechanisme wordt ook gezien bij Weber C fracturen.

CollegeEnkel_fig26_Voet_prona_exoro2

Figuur 26. Trauma mechanisme pronatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen.

De krachtwerking roteert om de enkel. De schade begint aan de mediale zijde, draait anterieur langs de enkel naar lateraal en zal eindigen aan de posterieure zijde. 

De ligamenten aan de mediale zijde van de enkel komen onder spanning te staan en er ontstaat een avulsiefractuur (stadium I). De talus zal verder exoroteren en niet meer geremd worden door de mediale banden, hierdoor zal de fibula weggeduwd worden door de talus.

Overzicht stadia(fig. 27):

  1. Stadium I: ruptuur mediale collaterale band en/of fractuur mediale malleolus.
  2. Stadium II: ruptuur anterieure tibiofibulaire ligament (= voorste vorkband)
  3. Stadium III: scheur membrana interosseous + hoge fractuur fibula. 
  4. Stadium IV:  ruptuur posterieure tibiofibulaire ligament (= achterste vorkband) en/of fractuur malleolus tertius.

CollegeEnkel_fig27_MechanismeProEx2

Figuur 27. Verschillende stadia (I t/m IV) trauma mechanisme pronatie-exorotatie volgens Lauge-Hansen. Opmerking: bij meest ernstige vorm (= stadium IV) is sprake van ligamentair letsel en/of een fractuur. 
PTFL = posterieure tibiofibulaire ligament. ATFL = anterieure tibiofibulaire ligament.

Hieronder een voorbeeld van een pronatie-exorotatie fractuur (fig. 28).

CollegeEnkel_fig28a_pronatieExo_AP_BLANCOCollegeEnkel_fig28a_pronatieExo_AP_MET
CollegeEnkel_fig28b_pronatieExo_lateraal_BLANCOCollegeEnkel_fig28b_pronatieExo_lateraal_MET

 Figuur 28. AP(a) en laterale (b) enkel opname. Hoog fibula fractuur en een tertius fractuur. Gezien de forse weke delen zwelling mediaal zal er tevens ligamentair letsel aanwezig zijn (danwel een occult fractuur). Er is sprake van een pronatie-exorotatie fractuur stadium IV.

Opmerkingen:

  • Bij enkelfracturen moet je bedacht zijn op het feit dat de fracturen direct na het trauma eventueel weer anatomisch kunnen gaan staan. Hierdoor kan je een fractuur missen. 
    Voorbeeld: een geïsoleerde tertius fractuur is zeer zeldzaam. Hou hierbij in gedachten dat een tertius fractuur een stadium III (supinatie-exorotatie) of stadium IV (pronatie-exorotatie) kan betreffen en dat er meer stuk is dan je in de eerste instantie kan zien op de foto (zowel ossaal als ligamentair).
  • Een röntgenfoto sluit ligamentair letsel niet uit. Hoewel de enkelvork bij een Weber B/C fractuur initieel symmetrisch is, kan er toch sprake zijn van een ligamentair ruptuur. De enkel is in dat geval instabiel en kan dysloceren.  

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

Maisonneuve fractuur

De beschreven ring-theorie van de enkelvork breidt zich uit tot aan de knie. Zoals eerder gezegd, bij een Weber C type  bevindt de fibula fractuur zich altijd boven de syndesmose. Dit kan direct boven de enkelvork zijn, maar ook meer naar proximaal.
Bij een Weber C enkelfractuur kan dus een fractuur optreden aan de proximale fibula, dit wordt ook wel een Maisonneuve fractuur genoemd (fig. 29)  
Anders gezegd, een Maissonneuve fractuur is eigenlijk een hoge Weber C fractuur.

CollegeEnkel_fig29_MaisonneuveFractuur2

Figuur 29 Maisonneuve fractuur.

Denk aan een maisonneuve fractuur bij:

  • geïsoleerde fractuur van de mediale malleolus samengaand met een verwijding van de mediale gewrichtsruimte.
  • geïsoleerde tertius fractuur.
  • pijnlijk t.h.v. proximale fibula.

Hieronder een voorbeeld van tertius fractuur. In de eerste instantie wordt gedacht aan een geïsoleerd fractuur. Bij nadere evaluatie valt een forse weke delen zwelling op t.h.v. de mediale en laterale malleolus, verdacht voor ligamentair letsel.
De patiënt bleek ook pijn te hebben bij het fibulakopje. Een aanvullende opname toont een proximale fibulafractuur (fig. 31).
Er blijkt dus niet sprake te zijn van een geïsoleerd tertius fractuur, maar van een onstabiel Weber C (pronatie-exorotatie stadium IV) fractuur.

CollegeEnkel_fig30a_Maison_lateraal_BLANCOCollegeEnkel_fig30a_Maison_lateraal_MET
CollegeEnkel_fig30b_Maison_AP_BLANCOCollegeEnkel_fig30b_Maison_AP_MET

 Figuur 30. Tertius fractuur op een laterale opname van een rechter enkel (a) De Mortise opname (b) toont geen fractuur, maar wel een forse weke delen zwelling t.p.v. de malleoli. 

CollegeEnkel_fig31_Maison_fibula_BLANCOCollegeEnkel_fig31_Maison_fibula_MET

 Figuur 31. Laterale opname proximale rechter bovenbeen. Proximale fibula fractuur, er is sprake van een Maisonneuve fractuur.

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

 

Calcaneus fractuur

Bij een verdenking op een calcaneus fractuur dient er zowel een axiale opname als een laterale opname gemaakt te worden.

Een calcaneus fractuur (ook wel ‘lovers’ of ‘Don Juan’ fractuur) ontstaat meestal na een val van hoogte. De uitgebreidheid wordt makkelijk onderschat, daarom wordt vaak bij een communitief fractuur aanvullend een CT scan gemaakt.
Bij 10% is er sprake van een bilateraal calcaneus fractuur.
In een enkel geval kan er sprake zijn van een relatief simpele rotatie trauma, zoals bij een fractuur van het processus anterior (fig. 32).

CollegeEnkel_fig32_fractuurCalcaneusProcAnterior_BLANCOCollegeEnkel_fig32_fractuurCalcaneusProcAnterior_MET2

 Figuur 32. Fractuur processus anterior van de calcaneus.

Soms is hoogteverlies van het calcaneus de enige aanwijzing voor een fractuur. De hoek van Böhler kan hulp bieden bij het bepalen van het hoogteverlies. 
Deze hoek wordt gecreëerd door twee lijnen (fig. 33):

  • lijn van de tuberositas posterior richting de apex van het (posterieure) subtalare gewricht.
  • lijn van het processus anterior richting de apex van het (posterieure) subtalare gewricht.
CollegeEnkel_fig33_HoekBohler_BLANCO2CollegeEnkel_fig33_HoekBohler_MET2

 Figuur 33. De hoek van Böhler.

Een normale hoek is ongeveer 28° - 40°.  Een hoek kleiner van 28° is suggestief voor een fractuur.

Een andere aanwijzing voor een subtiel fractuur is een afwijkend patroon van de trabeculae; een sclerotisch lijn/densiteit kan een teken zijn van een geïmpacteerd fractuur. 
Tip: de neutrale zone bevat de minste trabeculae en is het zwakste deel van het calcaneus (fig. 34). Dit gedeelte is daarom het meest gevoelig voor een fractuur.

CollegeEnkel_fig34_trabeculaCalcaneus

Figuur 34. Normale verloop van de trabeculae van het calcaneus. 

Hieronder een voorbeeld van een calcaneus fractuur (fig. 35).

CollegeEnkel_fig35a_calcFractuurLateraal_BLANCO2CollegeEnkel_fig35a_calcFractuurLateraal_MET2

 Figuur 35. Laterale en axiale calcaneus opname bij een intra-articulair communitief calcaneus fractuur.

Opmerking: Door de grote axiale kracht is een calcaneus fractuur sterk geassocieerd met een fractuur op thorocaal/lumbaal niveau. Onderzoek dus altijd de rug van de patiënt en verricht laagdrempelig een X-TWK/LWK.

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

 

Talus fractuur

Een talus fractuur kan ontstaan t.g.v. een geforceerde draaibeweging, een geforceerde dorsiflexie of door een axiale compressiekracht.
Een talus fractuur kan onderverdeeld worden naar locatie:

  • Corpus tali
  • Talusnek: wordt vaak gemist, met name wanneer het gepaard gaat met geringe dyslocatie. Bij toenemende dyslocatie is er een grote kans op avasculaire necrose (NB Het merendeel van de vascularisatie verloopt via de talusnek).  
  • Taluskoepel (osteochondraal fractuur): het betreft een defect/onregelmatigheid aan de mediale of laterale zijde van de taluskoepel. In sommige gevallen komt het fragment los te liggen in het gewricht (= corpus liberum).
  • Posterieur: een fractuur aan de posterieure zijde kan verward worden met een os trigonum en vica versa.

Driekwart van de fracturen bevindt zich in de nek en het corpus.
Hieronder een voorbeeld van een subtiel fractuur van de talusnek (fig. 36).

CollegeEnkel_fig36_talusFracAPenkel_BLANCOCollegeEnkel_fig36_talusFracAPenkel_MET

 Figuur 36. AP opname. Subtiele fractuurlijn aan de laterale zijde van de talus, bij iemand waarbij de enkel ‘dubbelgeklapt’ was bij het afdalen van de trap.

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

 

Talus luxatie

Een talusluxatie is zeldzaam. Vanwege de hoge kans op avasculaire necrose dient repositie zo snel mogelijk plaats te vinden. 
Op een standaard enkel serie kan een talusluxatie subtiel zijn. De belangrijkste aanwijzing is een afwijkende talonaviculaire articulatie (fig. 37). Een aanvullende voet opname kan soms ook verhelderend zijn (fig. 38).

CollegeEnkel_fig37a_talusLuxLat_BLANCOCollegeEnkel_fig37a_talusLuxLat_MET
CollegeEnkel_fig37b_talusLuxAPenkel_BLANCOCollegeEnkel_fig37b_talusLuxAPenkel_MET

 Figuur 37. Laterale opname (a) en AP opname (b) bij een geluxeerde talus naar lateraal. Merk de afwijkende articulatie op tussen de talus en het os naviculaire (rode pijlen).

CollegeEnkel_fig38_talusLuxAP_voet_BLANCOCollegeEnkel_fig38_talusLuxAP_voet_MET

 Figuur 38. De aanvullende voet opname toont een duidelijk afwijkende talonaviculaire articulatie; de talus is naar lateraal geluxeerd. Er is tevens sprake van een talus fractuur.

 

  • Enkelfractuur
  • Maisonneuve fractuur
  • Calcaneus fractuur
  • Talus fractuur
  • Talus luxatie
  • Artrose

 

Artrose

De klachten bij artrose  zijn divers. De patiënt kan klagen over progressieve belastingsafhankelijke pijn en/of verminderde functie van de enkel. 
De artrose kan primair zijn waarbij er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Secundaire artrose ontstaat na bijvoorbeeld een fractuur.
Radiologische kenmerken artrose (fig. 39):

  • Versmalling van de gewrichtsspleet (t.g.v. kraakbeenverlies).
  • Subchondrale sclerose (toegenomen botproductie t.g.v. verhoogde druk bij kraakbeenverlies).
  • Osteofytvorming (botwoekeringen die het trachten het gewrichtsoppervlakte te vergroten).
  • Subchondrale cysten (t.g.v. microfracturen van het subchondrale bot en druk van het synoviaal vocht).
CollegeEnkel_fig39_artroseLateraal_BLANCOCollegeEnkel_fig39_artroseLateraal_MET

 Figuur 39. Laterale opname rechter enkel. Osteofytvorming, gewrichtsspleetversmalling en subchondrale sclerose als teken van artrose.


Voetbalenkel:
Met name (prof)voetballers maken repetitieve geforceerde bewegingen. Hierdoor kunnen kraakbeenbeschadigingen ontstaan. Deze ontstaan bij voetballers typisch aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. 
De osteofytvorming en de chronische recidiverende synovitis leiden tot een pijnlijke en beperkte dorsiflexie van de enkel (impingement klachten).

 

 

Bronnen

  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging (2007).
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. (2005).
  • R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. (2006).
  • Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. (2008).
  • Simplified diagnostic algorithm for Lauge-Hansen classification of ankle fractures. Radiographics 2012 Foot Ankle Int. (2012).
  • Fractures of the Calcaneus: A Review with Emphasis on CT. Aditya Daftary, MB et al.Radiograpics (2005).
  • Correlation between radiological assessment of acute ankle fractures and syndesmotic injury on MRI. J. J. Hermans JJ et al.  Skeletal Radiol (2012).

 

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS Radiologie LUMC

  • Prof. dr. J.L. Bloem, skeletradioloog LUMC

24 januari 2014

Test Jezelf

Test Jezelf