X-elleboog

Indicatie/techniek

Indicatie

De X-elleboog is een veel aangevraagd onderzoek. Op de Spoedeisende Hulp wordt het onderzoek hoofdzakelijk ingezet voor het aantonen/uitsluiten van een fractuur.
Andere verwijzers voor dit onderzoek zijn bijvoorbeeld de huisarts of orthopeed. Een veel gestelde vraag is dan de aanwezigheid van artrose in het elleboog gewricht.

Techniek

Een standaard serie bestaat uit een anterieure-posterieure (AP) opname en een laterale opname. Aanvullend kan een radiuskop - capitulum opname gemaakt worden.

AP opname

De arm bevindt zich in exorotatie (handpalm naar boven) en is in volledige extensie. De achterzijde van de arm dient in contact te zijn met de plaat (fig. 1).
Het gewricht wordt vervolgens van boven ingeschoten.  
Op een goede opname is het ellebooggewricht  te zien, plus  1/3 van de distale humerus en 1/3 van radius/ulna.

Figuur 1. Techniek AP opname van de elleboog.

Laterale opname

Voor een zuiver laterale opname dient de schouder zich op hetzelfde niveau te bevinden als de elleboog. Het is daarbij belangrijk dat de mediale zijde van de gehele arm in contact is met de tafel.   Soms kan hierbij een zandzak uitkomst bieden. 
De hand wordt verticaal gedraaid, met de handpalm naar de kant van de patiënt (fig. 2).   
De röntgenstralen passeren het gewricht parallel aan de humerus epicondylen. 
De goede opname toont het elleboog gewricht met ongeveer 1/3 van de distale humerus en 1/3 van de proximale radius/ulna.

Figuur 2.Techniek laterale opname van de elleboog.

Radiuskop - capitellum opname

Voor een betere visualisatie van de radiuskop kan een apart radiuskop opname gemaakt, zoals bij dubieuze/subtiele fracturen. 
De elleboog wordt gepositioneerd zoals bij de laterale opname. Vervolgens wordt de elleboog vanuit 45 graden ingeschoten, i.p.v. craniaal zoals bij een zuivere laterale opname (fig. 3).

Figuur 3. Techniek van een radiuskop opname.

Normale anatomie

Het ellebooggewricht bestaat uit 3 gewrichten (fig. 4):

  1. Humero-ulnaire gewricht: de proximale ulna bestaat uit het olecranon (posterieure zijde) en het processus coronoideus (anterieure zijde) en articuleert met de humerus via het trochlea. De voornaamste functie is flexie en extensie van de elleboog.  
  2. Radio-humerale gewricht : de radiuskop articuleert met de humerus via het capitellum. De voornaamste functie is pro- en supinatie van de onderarm.
  3. Proximale radio-ulnaire gewricht: articulatie tussen het radiuskopje en de radiale notch van de ulna. De belangrijkste beweging is de rotatie van het caput radii. 

Figuur 4. Normale anatomie van de elleboog vanuit anterieur.

Laterale opname

Het capitellum en de trochlea projecteren over elkaar heen. Om deze van elkaar te onderscheiden is het aan te raden de contouren van de radiuskop op te zoeken; tussen het capitellum en de radiuskop bevindt zich een kleine ruimte (= gewrichtsruimte van radio-humerale gewricht).
De distale humerus heeft zowel aan de anterieure als de posterieure zijde een concaaf vlak; de fossa coronoideus aan de anterieure zijde is de ruimte voor de processus coronoideus bij flexie en de fossa olecrani aan de posterieure zijde (= dieper!) is de ruimte voor het olecranon tijdens extensie. Dit zorgt ervoor dat de bewegingsuitslag groter is tijdens flexie en extensie van de elleboog.
Bij het elleboog gewricht is er zowel een anterieure als een posterieure vetweefsel, de zogenaamde fat pad. Deze fat pads zijn extra-synoviaal, maar bevinden zich wel in het gewrichtskapsel. In veel gevallen wordt de anterieure fat pad gezien als een dunne rechte lucente (= zwarte) lijn aan de voorzijde van de distale humerus, dit is een normale bevinding (fig. 5). Merk op dat de omliggende musculatuur denser (= witter) is dan het fat pad, lees evt. college Rongen/CT techniek voor achtergrondinformatie. De posterieure fat pad is op een normale foto niet zichtbaar (de betekenis wordt verder toegelicht in het onderdeel Pathologie).
 

Figuur 5. Normale anatomie op een laterale opname van de elleboog.

AP-opname

De humerus projecteert over het olecranon. 
Het capitellum en radius bevinden zich aan de laterale zijde. Aan de mediale zijde bevindt zich het trochlea, deze  articuleert met de ulna (fig. 6).

Figuur 6. Normale anatomie AP opname van de elleboog.

Radius – capitulum opname

Deze opname geeft een goede visualalisatie van de radiuskop en het capitellum (fig. 7).

Figuur 7. Normale anatomie radiuskop opname.

Ossificatiekernen bij kinderen

Kraakbeen is niet zichtbaar op een röntgen foto.
Bij jonge kinderen is het ellebooggewricht nog niet volgroeit. Bij het ouder worden ontstaan er 6 ossificatie kernen. De ossificatiekernen groeien en zullen uiteindelijk fuseren met de humerus/radius/ulna.

De volgorde van ontwikkeling van de ossificatiekernen ligt vast (fig. 8/9):

  • capitellum                 (+-1 jaar)
  • radiuskop                 (+-3 jaar)
  • mediale (= interne) epicondyl     (+-5 jaar)
  • trochlea                 (+-7 jaar)
  • olecranon                 (+-9 jaar)
  • laterale (= externe) epicondyl    (+-11 jaar)

Geheugensteuntje: CRIPTOE
Op welke leeftijd de ossificatiekernen precies ontstaan is niet zo belangrijk. Belangrijker is de volgorde (m.n. bij de beoordeling van fracturen). Hierbij is de genoemde leeftijd het moment waarop ze vrijwel zeker aanwezig zullen zijn, echter ontstaan ze vaak zelfs iets eerder
Opmerking: Regelmatig is er een ruimte te zien tussen de laterale epicondyl en de humerus. Dit is een normale bevinding zolang de epicondyl parallel is aan de aanliggende distale humerus.

Figuur 8. De groeikernen van de elleboog.

Figuur 9. Scroll door de afbeeldingen voor de ontwikkeling van de groeikernen in de loop van de tijd.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-elleboog onderzoek.

  1.  Kwaliteit. Is er sprake van een zuivere AP/laterale opname? Is alles goed beoordeelbaar?
  2. Weke delen: weke delen zwelling? Verplaatsing anterieure/posterieure fat pad? 
  3. Normale radio-capitellaire lijn? Normale anterieure humerale lijn? (zie onderdeel pathologie)
  4. Kinderen: is de positie van de ossificatiekernen normaal?
  5. Veranderingen t.o.v. voorgaande onderzoeken?

Pathologie

Fractuur algemeen

Lijnen (fig. 10):

  • Op elke foto is een radio-capitellaire lijn te trekken: deze lijn loopt centraal door de radius en passeert op een normale foto centraal  het capitellum. Belangrijk: deze regel geldt voor ELKE opname, dus niet alleen voor een zuivere laterale opname.  
  • De anterieure humerale lijn wordt getrokken langs de voorzijde van de humerus en passeert de het voorste 1/3 van het capitellum.

Wanneer een van de bovenstaande lijnen afwijkend is moet je bedacht zijn op een fractuur.

Figuur 10. Oriëntatie lijnen in het elleboog gewricht; normale radio-capitellaire lijn & anterieure humerale lijn.

Fat pads:

Wanneer er sprake is van gewrichtseffusie (vocht/bloed/pus) of synovitis zal het kapsel distenseren. Aan de voor- en achterzijde van de distale humerus bevindt zich een fat pad. Wanneer de effusie zo groot wordt kan het vetweefsel verplaatsen van de humerus vandaan. Er is sprake van een zogenaamde ‘positieve fat pad’ (fig. 11).

|

Figuur 11. Normale elleboog vs. gewrichtseffusie met positieve fat pads. 

Belangrijk: In een traumasetting is bij een afstaande posterieure fat pad  er vrijwel altijd sprake van een fractuur, dit geldt m.n. voor volwassenen. Een afwijkende posterieure fat pad bij kinderen is naar verhouding tot volwassen minder specifiek, weke delen schade kan namelijk ook gepaard gaan met een gewrichtseffusie. 

Radiuskopfractuur

Trauma mechanisme

  • Vaak indirect trauma door valgus/pronatie stress bij een geabduceerde arm. Een vaak voorkomende oorzaak is ook vallen op gestrekte arm.

Bevindingen (fig. 12b)

  • Regelmatig erg subtiel, fracturen kunnen daarom snel gemist worden. 
  • Let op gewrichtseffusie en dus verplaatsing van de fat pads.
  • Let goed op cortex onderbrekingen en densiteiten die er niet horen te zijn.
  • Andere afwijkingen die ook gezien kunnen worden zijn onder andere een fractuur van het processus coronoideus. 

Classificatie volgens Mason (fig. 12a)

  • Type I: fractuur zonder dislocatie.
  • Type II: gedeeltelijk intra-articulaire fractuur met dislocatie van > 2mm.
  • Type III: comminutieve fractuur van de hele radiuskop.
  • Type IV: fractuur met dislocatie van het ellebooggewricht.

Figuur 12a. Mason classificatie.

Figuur 12b. Radiuskopfractuur met een positieve anterieure & posterieure fat pad.

Radiuskopluxatie

Bij een radiuskopluxatie is er sprake van een gedisloceerde radiuskop; er is een afwijkende articulatie met de ulna en de humerus. Controleer altijd de radio-capitellaire lijn bij een verdenking op een radiuskopluxatie. De lijn loopt bij een luxatie niet meer centraal door het capitellum (fig. 13).

Figuur 13. Een radiuskopluxatie bij een 6-jarig kind. Merk op dat de radio-capitellaire lijn niet meer centraal door het capitellum loopt.

Zondagsarmpje

Een klassiek verhaal dat het kind (m.n 2-3 jarige leeftijd) plots aan de arm getrokken wordt wanneer deze  zich in extensie bevindt. Er is sprake van een subluxatie van de radiuskop. Het kind houdt de elleboog in flexie en pronatie en weigert extensie van de elleboog. 
Theorie: de radiuskop wordt gefixeerd door het ligament annulare. Door de bovenbeschreven kracht kan de radiuskop subluxeren onder het ligament door.
Behandeling: multipele pro- en supinatie bewegingen van de onderarm zal zorgen dat de radiuskop (soms met een ‘klik’) weer op zijn anatomische plek komt.
Het röntgen onderzoek is normaal. Een zondagsarmpje is klinische diagnose.

Essex-Lopresti fractuur

Een comminutieve fractuur van de radiuskop door een val op een uitgestrekte arm kan gepaard gaan met scheuren van het interossale membraan van de onderarm. De kracht die vrijkomt bij het trauma zal distaal, via het interossale membraan, terechtkomen bij het distale radio-ulnaire gewricht (DRU-gewricht), waarbij er uiteindelijk een luxatie van het DRU-gewricht optreedt. Dit type trauma staat ook wel bekend als de Essex-Lopresti fractuur.
Helaas wordt de Essex-Lopresti fractuur niet altijd herkent, simpelweg omdat het polsgewricht niet wordt afgebeeld. Dit  kan uiteindelijk leiden tot permanente onderarm/polsklachten.
Leerpunt: bij een comminutieve fractuur van de radiuskop dient altijd het polsgewricht afgebeeld te worden om een Essex-Lopresti fractuur uit te sluiten.

Figuur 14. Essex-Lopresti fractuur. Op de AP opname van de elleboog is er sprake van een radiuskop fractuur-luxatie & op de AP opname van de pols een luxatiestand van het distale radio-ulnaire gewricht (DRU-gewricht). 

Monteggia fractuur

Een proximale ulna fractuur kan gepaard gaan met scheur van het interossale membraan (= fibreuze verbinding tussen de ulna en radius), doorlopend tot aan de stabiliserende ligamenten rondom de radiuskop. Met als uiteindelijk resultaat een radiuskopluxatie. De combinatie van een proximale ulna fractuur en een radiuskopluxatie wordt een Monteggia fractuur genoemd. Het traumamechanisme betreft vaak een val op een uitgestrekte arm. 
De ulna fractuur is over het algemeen makkelijk herkenbaar, maar de radiuskopluxatie kan soms erg subtiel zijn. Met als gevolg een onbehandelde radiuskopluxatie (met bijkomende complicaties). Controleer dus altijd de stand van de radiuskop bij de aanwezigheid van een proximale/midschacht ulna fractuur.

Figuur 15. Monteggia fractuur; fractuur van de proximale ulna en radiuskopluxatie. Merk de afwijkende radio-capitellaire lijn op.

Supracondylair humerus fractuur

Kinderen vallen vaak op een uitgestrekte hand. Hierbij is de supracondylair humerus fractuur de meest voorkomende fractuur bij kinderen.

Trauma mechanisme (fig. 16)

  • Vallen op de gestrekte arm, waarbij hyperextentie optreedt. Hierbij buigt het olecranon te ver door naar achteren. Het olecranon drukt vervolgens op de zwakke plek in de distale humerus, de fossa coronoideus (mechanisme vergelijkbaar met een flesopener). 

Bevindingen

  • Gewrichtseffusie met afstaande fatpads (= positieve fat pads).
  • De anterieure humerale lijn loopt niet door het middelste 1/3 deel van het capitellum, maar het capitellum bevindt zich vaak posterieur van de anterieure humerale lijn.
  • Een cortexonderbreking proximaal van de humeruscondylen. NB een cortexonderbreking is soms door impressie lastig te zien.

Figuur 16. Mechanisme supracondylair humerus fractuur.

Figuur 17. Supracondylair humerusfractuur bij een 9-jarig kind.

Supracondylaire humerus fracturen kunnen erg subtiel zijn. Soms is slechts alleen sprake van een positieve fat pad en een afwijkende anterieure humerale lijn.

Laterale humerus  condylfractuur

Na de supracondylair fractuur is een fractuur van de laterale humeruscondyl het meest voorkomende fractuur bij kinderen. Een fractuur aan de laterale humerus condyl wordt veroorzaakt door een varus kracht. Deze kan ontstaan door een direct trauma vanaf lateraal of wanneer het kind op de laterale zijde van zijn/haar  arm valt.
De uitbreiding van de fractuurlijn is variabel. Bij de Milch classificatie wordt onderscheid gemaakt tussen twee types (fig. 18):

  • Type 1 (minst voorkomend): de fractuur loopt door de ossificatiekern en reikt tot aan het oppervlakte van het radiocapitellaire gewricht. Het betreft een Salter-Harris type IV fractuur.
  • Type 2 (meest voorkomend): de fractuur verloopt mediaal van het capitulum en eindigt in het niet-ossificeerde kraakbeen. Aangezien het niet-geossificeerde kraakbeen niet op een röntgen foto zichtbaar is, is het niet altijd duidelijk of de fractuur wel (= Salter-Harris type IV) of niet (= Salter-Harris type II) doorloopt tot aan het gewrichtsoppervlakte.

NB lees evt. College Fractuurleer voor de Salter-Harris classificatie.

Figuur 18. Laterale humerus condylfractuur volgens de Milch classificatie.

Figuur 19. Laterale humerus condylfractuur welke doorloopt  tot in de capitellum ossificatiekern (Milch type 1).

Mediale humerus epicondyl fractuur

De mediale epicondyl van de humerus is de aanhechtingsplek van de onderarm flexor spieren. Bij een grote kracht (zoals bij werpen van een bal) kan een avulsiefractuur ontstaan van de mediale epicondyl (= little leaguer’s elbow). Bij een forse dislocatie kan deze vast komen te zitten in het gewricht (fig. 20/21).

Figuur 20. Avulsiefractuur mediale epicondyl met verschillende mate van dislocatie. Bij illustratie 4 is er sprake van forse dislocatie waarbij de mediale epicondyl vast is komen te zitten in het gewricht. 

Een afstaande fat pad kan afwezig zijn en de avulsiefractuur kan erg subtiel zijn. Soms kan een foto van de contra-laterale (niet-aangedane) elleboog hulp bieden. 
TIP: 

  • de trochlea ossificatiekern verschijnt op de X-elleboog NA de mediale epicondyl. Wanneer er bij een afwezige mediale epicondyl toch een ossificatiekern te zien is op een plek van de trochlea dan moet je bedacht zijn dat dit de gedisloceerde mediale epicondyl kan zijn (en dus niet de trochlea ossificatiekern).
  • Let altijd op de aanwezigheid van weke delen zwelling aan de mediale zijde. Dit kan een aanwijzing/ondersteunend zijn voor de diagnose mediale epicondyl fractuur.

Figuur 21. Een mediale epicondyl fractuur met enige dislocatie bij een  9-jarig kind. Merk ook de bijkomende forse weke delen zwelling op.

Olecranonfractuur

De triceps heeft zijn insertie op het olecranon. Bij een fractuur kan hierdoor het losse fragment door tractie van de triceps naar craniaal verplaatsen. 

Trauma mechanisme

  • Directe val op olecranon.
  • Val op de gestrekte arm met enige flexie in de elleboog.
  • Avulsie fractuur.
  • Stress fractuur (bijvoorbeeld bij topsporters).

Bevindingen (fig. 22)

  • Vaak makkelijk te zien op de laterale opname met duidelijke cortexonderbreking.
  • Er is meestal sprake van dislocatie van het fragment naar proximaal.

Figuur 22. Olecranon fractuur.

Distale humerus fractuur

Oudere patiënten met osteoporose kunnen na een val een distale humerusfractuur krijgen, dit betreft vaak een (simpele) transversale breuk.
Bij jongere patiënten worden ook intercondylaire fracturen gezien met een T of Y configuratie. De intra-articulaire fractuur kan doorlopen tot aan het trochlea. 

Opmerking: bij een extra-articulaire fractuur van de distale humerus kunnen afstaande fat pads ontbreken. 

Elleboog luxatie 

Een val op de uitgestrekte hand  met de elleboog in hyperextensie kan leiden tot een elleboog luxatie. Bij een elleboogluxatie is er vrijwel altijd sprake van een posterieure luxatie; het olecranon bevindt zich posterieur van de humerus (fig. 23).
Regelmatig gaat de luxatie gepaard met fracturen, m.n. van de radiuskop en de processus coronoideus.
De combinatie van een posterieure elleboogluxatie, een radiuskop fractuur en een processus coronoideus fractuur wordt ook wel de ‘terrible triad’ genoemd.

Figuur 23. Posterieure elleboog luxatie, gepaard met een klein chip fractuur (mogelijk afkomstig van het processus coronoideus).

Artrose

Bij artrose is er sprake van slijtage van het kraakbeen. De bijkomende klachten zijn divers. De patiënt kan klagen over progressieve belastingsafhankelijke pijn en/of verminderde functie van de elleboog. 
De artrose kan primair zijn waarbij er geen duidelijke aanwijsbare oorzaak is. Secundaire artrose kan ontstaat na bijvoorbeeld een fractuur of secundair bij een gewrichtsaandoening (bijv. reumatoïde artritis of infectie)

Radiologische kenmerken artrose (fig. 24):

  • Versmalling van de gewrichtsspleet ( t.g.v. kraakbeenverlies)
  • Subchondrale sclerose (toegenomen botproductie t.g.v. verhoogde druk bij kraakbeenverlies)
  • Osteofytvorming (botwoekeringen die het trachten het gewrichtsoppervlakte te vergroten)
  • Subchondrale cysten (t.g.v microfracturen van het subchondrale bot en druk van het synoviaal vocht)

Figuur 24. Artrose van de elleboog (zowel het humero-ulnaire gewricht als het radio-humerale gewricht en het proximale radio-ulnaire gewricht).

Bronnen

  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging (2007).
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. (2005).
  • K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8th edition)

Auteur

Tekst & casuïstiek:

  • drs. M. Özdemir (AIOS radiologie & nucleaire geneeskunde)
  • dhr. A. Bubberman (Advanced Practioner Radiologie LUMC) 
  • dr. H.M. Kroon (skeletradioloog LUMC)

Bewerking illustraties: 

  • drs. A van der Plas (AIOS radiologie LUMC)

Datum: 30 juni 2016

Test Jezelf

Er is geen Test Jezelf onderdeel beschikbaar voor dit college.