X-Buikoverzicht

Indicatie/techniek

Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor het wel of niet aanvragen van een buikoverzichtfoto (X-BOZ). De mate waarin het onderzoek wordt aangevraagd is verschillend per ziekenhuis en arts. Omdat een X-BOZ zijn beperkingen heeft zijn sommige artsen geneigd meteen door te pakken naar een CT abdomen.
Desalniettemin kan een X-BOZ met een minimale hoeveelheid straling op een snelle manier nuttige informatie geven. 
Veelvoorkomende vragen bij een buikoverzichts foto (X-BOZ):

  • Intraperitoneaal vrij lucht?
  • Verwijde darmlissen?
  • Nierstenen/uretherstenen/blaasstenen?
  • Corpus alienum?
  • Ligging maagsonde/duodenumsonde?

Een X-BOZ kan staand, liggend en in zijligging verkregen worden (fig. 1 t/m 3).

College_XBOZ_fig1_techniekAP

Figuur 1. Techniek liggende AP (anterior-posterior) opname.

College_XBOZ_fig2_techniekStaand

Figuur 2. Techniek staande AP (anterior-posterior) opname. 

College_XBOZ_fig3_postieZijligging

Figuur 3. Techniek laterale opname in linkerzij ligging.

Bij elke positie zullen de röntgenstralen van voor naar achter (anterior-posterior) het lichaam passeren. Basale longvelden t/m os pubis dienen afgebeeld te worden.

Normale anatomie

Bekijk een X-BOZ alsof je voor de patiënt staat; dus links is rechts en visa versa.
Bij een normale X-BOZ zijn de contouren van psoas spieren te zien. De lever, nieren, milt en blaas zijn in een aantal gevallen ook herkenbaar. Het densiteit (= witheid) verschil ter plaatste van deze organen wordt gecreëerd door het (retro)peritoneale vetweefsel. Ter herhaling: op een röntgenfoto is vet lucenter (= zwarter) vergeleken met de weke delen, dus de buikorganen (fig. 4/5).

College_XBOZ_fig4_RontgenDensiteit

Figuur 4. Röntgen densiteiten (=witheid)

College_XBOZ_fig5_normaleAnatomie_BLANCO2.jpgCollege_XBOZ_fig5_normaleAnatomie_MET2.jpg

 Figuur 5. Normale anatomie op een liggende AP opname. Merk de (subtiele) orgaancontouren op.

Helaas zijn in de praktijk soms de lever/nier/milt contouren niet optimaal te vervolgen. Dit komt met name door overprojecterende darmlissen die lucht en faeces bevatten.
Hieronder een overzicht van ossale structuren op een AP opname (fig. 6)

College_XBOZ_fig6_normaleAnatomie_BOT_BLANCOCollege_XBOZ_fig6_normaleAnatomie_BOT_MET

 Figuur 6. Normale ossale structuren op een liggende AP opname. De opname geeft tevens een fraaie weergave van de buik musculatuur en het peritoneale vet.

In een aantal gevallen zal een laterale opname vervaardigd worden. De lever bevindt zich aan de rechterkant op de opname (fig. 7).

College_XBOZ_fig7_normaleAnatomieLateraleOpname_BLANCOCollege_XBOZ_fig7_normaleAnatomieLateraleOpname_MET

 Figuur 7. Laterale opname in linker zijligging. Normale anatomie. 

Door het verschil in röntgen absorptie van lucht en de weke delen zijn de darmstructuren (intestinaal lucht) te differentieren van de omgeving.
De maag bevindt zich in het linker bovenkwadrant en is zichtbaar wanneer deze gevuld is met lucht. 
Het colon ascendens en het colon descendens bevinden zich resp. aan de rechter en linker zijde van de buik. Beide structuren bevinden zich retroperitoneaal en zijn daarom redelijk positie vast. Het colon transversum toont vanwege zijn intraperitoneale ligging meer variatie. 
Het colon is herkenbaar aan de haustra (heeft een 'blokvormige' configuratie) en het faeces (fig. 8).

College_XBOZ_fig8_normaleColon_BLANCOCollege_XBOZ_fig8_normaleColon_MET

 Figuur 8. Staande AP-opname. Normale configuratie van het colon met de karakteristieke haustra.

De dunne darmlissen liggen voornamelijk centraal in de buik en zijn te herkennen aan de circulaire mucosale plooien, ook wel bekend als de plooien van Kerckring / valvulae circulares (fig. 9).

College_XBOZ_fig9_normaleDunnedarm_BLANCOCollege_XBOZ_fig9_normaleDunnedarm_MET

 Figuur 9. Liggende AP-opname. Een met lucht gevulde dunne darmlis met de karakteristieke plooien van Kerckring.

Stappenplan

De onderstaande punten kunnen gebruikt worden als leidraad voor het beoordelen van een X-BOZ onderzoek.

  1. Techniek. Heb je te maken met een staande of liggende opname?
  2. Zijn de psoas spier contouren waarneembaar? (zo niet, cave pathologie) 
  3. Probeer de lever/nier/milt contouren te vervolgen.
  4. Is er sprake van calcificaties of radio-opaque structuren?
  5. Bepaal de ligging van de maag, dunne darmlissen en dikke darmlissen. Is de verdeling van darmgas normaal? Gedilateerde darmlissen? 
  6. Aanwijzingen voor vrij lucht? 
  7. Loop het skelet langs. Zijn er fracturen, cortexonderbrekingen, ossale laesies? 
  8. Veranderingen t.o.v. voorgaande onderzoeken?

Pathologie

  • Ileus

  • Volvulus

  • Vrij lucht

  • Calcificaties

  • Overge calcificaties/densiteiten

 

Ileus

Een darmobstructie (= ileus) is een veelvoorkomend probleem. Er kan onderscheid gemaakt worden in een mechanische/obstructieve ileus (o.a. op basis van adhesies, RIP, invaginatie, volvulus) en paralytische/niet-obstructieve ileus (o.a. bij een trauma, direct postoperatieve status en ontsteking). Bij een paralytische ileus zijn vaak alle darmlissen gedilateerd en is er geen duidelijke kalibersprong.
Wees er van bewust dat de diagnose ileus altijd een klinische diagnose is.
De sensitiviteit van een X-BOZ bij een dunne darm ileus is 50% - 66%. Ondanks de lage sensitiviteit kan een X-BOZ aanwijzingen geven naar de locatie van obstructie.
Bij een ileus zullen de darmen proximaal van het obstruerende moment gaan dilateren. De 3/6/9 regel is een handig geheugensteuntje voor pathologisch verwijde darmlissen. De bovengrens van 3 cm geldt voor de dunne darmlissen, 6 cm voor het colon en 9 cm voor het caecum.

Tekenen van een dunne darm ileus:

  • Gedilateerde dunne darm lissen ( > 2.5 cm).
  • Lucht-vloeistof spiegels: de mucosa stimuleert de secretie van vocht.
  • Colon vs. dunne darm ileus: centrale ligging van de darmen & plooien van Kerckring pleiten voor dunne darm.
  • String of pearls sign (bij de dilatatie zullen luchtbelletjes vast komen te zitten tussen de Kerckring plooien).
  • Weinig/geen gas of feaces in het colon.
  • Te veel lucht aan een gesloten in de dunne darm.

Opmerking: hou bij de beoordeling van lucht-vloeistof spiegel altijd rekening met de techniek. Door de zwaartekracht zal je de lucht-vloeistof spiegel NIET zien op een liggende opname. 

College_XBOZ_fig10a_dunneDarmIleusAP_BLANCOCollege_XBOZ_fig10a_dunneDarmIleusAP_MET
College_XBOZ_fig10b_ileusLateraalLuchtvloeistofspiegels_BLANCOCollege_XBOZ_fig10b_ileusLateraalLuchtvloeistofspiegels_MET

 Figuur 10. Liggende AP opname (a) en een laterale opname (b) van een dunne darm ileus Pathologische verwijde dunne darmlissen met de kenmerkende plooien van Kerckring. De luchtvloeistofspiegels zijn alleen zichtbaar op de laterale opname (oorzaak ileus: adhesies na appendectomie).

De dikke darm ileus omvat slechts 20% van alle darm obstructies en komt dus veel minder vaak dan dunne darm ileus voor.  

Veel voorkomende oorzaken van dikke darm obstructie:

  • Maligniteit
  • Diverticulitis
  • Sigmoïd volvulus (3-8%)
  • Caecum volvulus (1-3%)

Tekenen van een dikke darm ileus (fig. 11):

  • Met gas gedilateerde lissen proximaal van obstructie 
  • Samengevallen colon distaal van obstructie
  • Gedilateerde dunne darmlissen bij incompetente klep van Bauhin 
College_XBOZ_fig11a_colonIleusAP_BLANCOCollege_XBOZ_fig11a_colonIleusAP_MET
College_XBOZ_fig11b_colonIleusLateraal_BLANCOCollege_XBOZ_fig11b_colonIleusLateraal_MET

 Figuur 11. Liggende AP opname (a) en een laterale opname (b) van een dikke darm ileus. Pathologische dilatatie van nagenoeg het gehele colon. Acute stop (?) in het kleine bekken. 
Uiteindelijk bleek het te gaan om een obstructieve ileus o.b.v. een sigmoïd tumor.

Volvulus


Bij een sigmoïd volvulus is het sigmoïd om zijn eigen mesenteriale as getordeerd. Het resultaat is een closed loop (fig. 12).

College_XBOZ_fig12_sigmoidVolvulus

 Figuur 12. Sigmoïd volvulus; de sigmoïdlis is getordeerd om zijn eigen mesenteriale as. 

Het coffee bean sign is een klassiek teken voor een sigmoïd volvulus (fig. 13). Wanneer de afgesloten darmlissen met lucht gedilateerd zijn (closed loop), zullen de mediale wanden tegen elkaar aan gaan liggen en de binnenste lijn een koffieboon configuratie creëren. De laterale wanden van de getordeerde darmlissen vormen de buitenste contouren van de koffieboon.

College_XBOZ_fig13_2SigmoidVolvulus_BLANCOCollege_XBOZ_fig13_2SigmoidVolvulus_MET

 Figuur 13. Coffee bean sign bij een sigmoïd volvulus. Vervolgens is er een MRI onderzoek verricht (zie opname linksonder).

Over het algemeen bevindt het torsiepunt zich in het kleine bekken. Het geobstrueerde sigmoïd breidt zich uit naar het linker of rechter bovenkwadrant en kan zo vrijwel de gehele buik in beslag nemen. Afwezigheid van lucht in het rectum ondersteunt de diagnose sigmoïd volvulus. 
Een caecum volvulus komt iets minder vaak voor. Het caecum draait (samen met een deel van het colon ascendens) om zijn eigen as (fig. 14). Een caecum volvulus is geassocieerd met een malrotatie van de darmen. Ook afwezigheid of een abnormaal lang mesenterium van het terminale ileum/caecum/colon ascendens kan een caecum volvulus luxeren. Het mesenterium fixeert normaal gesproken de darmlissen. Afwijkingen aan het mesenterium kunnen dus zorgen voor meer darm bewegelijkheid en de kans op een torsie verhogen.

College_XBOZ_fig14_caecumVolvulus

Figuur 14. Caecum volvulus; het caecum draait samen met een deel van het colon ascendens om zijn eigen as.

Vergeleken met een sigmoïd volvulus is het caecum volvulus minder positie vast, zeker wanneer er sprake is van een forse distensie. Afhankelijk van de initiële positie en de lengte van het (mobiele) rechter colon kan het gedistendeerde caecum zich naar elke richting uitbreiden. Klassiek: basis rechtsonder met uitbreiding richting linksboven (fig.15).

College_XBOZ_fig15_CaesumVolvulus_BLANCOCollege_XBOZ_fig15_CaesumVolvulus2_MET

College_XBOZ_fig15b_DynamischCTcaecumVolvulus

  Figuur. 15. Caecum volvulus (a) met een zichtbare torsie (‘draaikolk’) op de CT-abdomen (b).

Regelmatig is het moeilijk een onderscheid te maken tussen een caecum volvulus en sigmoid volvulus.

Tips:

  • Bij een caecum volvulus is darm haustratie vaak behouden 
  • Twee luchtvloeistofspiegels in het gedistendeerde colon spreekt voor een sigmoïd volvulus (NB het caecum volvulus bestaat uit slechts één darmstructuur en heeft dus maximaal één luchtvloeistof spiegel).

 

Vrij lucht

Een staande X-BOZ is het meest sensitief voor het detecteren van abdominaal vrij lucht. Lucht verplaatst zich altijd naar het hoogste punt , bij een staande opname dus onder het diafragma. Meestal zijn patiënten met deze vraagstelling te immobiel of ziek en daarom wordt er vaak gekozen voor een decubitus opname. De voorkeur gaat uit naar een decubitus opname in linkerzij ligging. Op deze manier bevind de lever zich aan de craniale zijde, de lever zal (in vergelijking met luchthoudende darmen) een beter densiteitsverschil creëren met het vrije lucht. 

Tekenen van vrij lucht (fig. 16 t/m 18):

  • Subdiafragmaal lucht (lucht stijgt!).
  • Rigler’s sign/double wall sign; bij een grote hoeveelheid vrij lucht is zowel de binnenkant als de buitenkant van de darmwand zichtbaar. 
College_XBOZ_fig16_vrijLuchtSubdiafra_BLANCOCollege_XBOZ_fig16_vrijLuchtSubdiafra_MET
College_XBOZ_fig16_vrijLuchtRiglerSign_BLANCO.jpgCollege_XBOZ_fig16_vrijLuchtRiglerSign_MET2.jpg

 Figuur 16. Subdiafragmaal vrij lucht (a) en Rigler's sign (b).

College_XBOZ_fig17_vrijeLuchtGeperfDivert_BLANCOCollege_XBOZ_fig17_vrijeLuchtGeperfDivert_MET

 Figuur 17. Ileus en vrij lucht bij een geperforeerde diverticulitis in het sigmoïd. 

College_XBOZ_fig18_vrijLuchtLateraal_BLANCOCollege_XBOZ_fig18_vrijLuchtLateraal_MET

 Figuur 18. Laterale opname in linker zijligging. Forse hoeveelheid vrij lucht perihepatisch / subdiafragmaal rechts.

Mimics van vrij lucht:

  • Maag luchtbel; een ronde/ovaal vormige luchtconfiguratie die zich onder het linker diafragma bevindt. Vrij lucht is meer schilvormig. Op een normale X-BOZ is aan de craniale zijde van de maagluchtbel een dikke dense (=witte) wand te zien. In tegenstelling tot bij vrij lucht, dan is er sprake van een veel dunnere grens tussen de longen en de buik.
  • Chilaiditi fenomeen; interpositie van darmlissen tussen de lever en het diafragma. Dit kan verward worden met subdiafragmaal vrij lucht. 

 

Calcificaties

Nieren:

  • Nefrolithiasis/urolithiasis: concrementen in het renale verzamelsysteem (nefrolithiasis) en de ureteren (urolithiasis) Niet alle concrementen zijn groot genoeg of kalkhoudend genoeg om waar te nemen op een X-BOZ. Ongeveer de helft van de concrementen zijn niet zichtbaar op een röntgen foto. 
    Nierstenen zijn meestal klein maar kunnen soms een hele nierkelk of heel nierbekken opvullen (= koraalsteen/afgietselsteen).
    De meeste symptomatische ureterstenen bevinden zich t.h.v. de pyelo-ureterale overgang (= overgang nier -ureter), de iliacale vaten en vesico-ureterale overgang (= overgang ureter-blaas). Zie figuur 19.
College_XBOZ_fig19_NefroUrolithiasis_BLANCOCollege_XBOZ_fig19_NefroUrolithiasis_MET

 Figuur 19. Traject van de ureteren. Concrementen in het rechter pyelum/proximale ureter. Voorkeurslokaties van symptomatische concrementen (*).

  • Nefrocalcinose: calciumzout deposities in het nierparenchym. Het komt o.a. voor bij patiënten met hyperparathyroidie en medullaire sponsnieren . Op de X-BOZ kunnen diffuus, deels fijne, parenchymateuze calcificaties gezien worden (fig. 20).
College_XBOZ_fig20_nefrocalinose_BLANCOCollege_XBOZ_fig20_nefrocalinose_MET

 Figuur 20. Uitgebreide nefrocalcinose beiderzijds bij een patiënt met medullaire sponsnieren. 

In de praktijk blijken bovenstaande concrementen vaak verborgen door de overprojecterende darmen.

 

Overige calcificaties/densiteiten


Hieronder een lijst van veel voorkomende calcificaties en densiteiten die je tegen kan komen op een X-BOZ.

  • Vaatkalk: met name vaatverkalkingen van de arterie lienalis (mediaal van de milt), aorta en de iliacale vaten. Een ongewone bevinding op een buikoverzicht foto is een aneurysma van de aorta (fig. 21). NB de vraagstelling aneurysma is overigens geen indicatie voor een X-BOZ.
College_XBOZ_fig21_AAAA_nieuwe versie_BLANCO.jpgCollege_XBOZ_fig21_AAAA_nieuwe versie_MET.jpg

College_XBOZ_casus3_AAAA_300versie.gif

  Figuur 21. Subtiele vaatverkalkingen op een X-buikoverzicht bij iemand met een AAAA (a) Het CT onderzoek laat uitgebreid vrij vocht rondom de aorta zien (b).

  • Costochondrale verkalkingen (fig. 22); irregulaire verkalkingen in het anterieure kraakbeen van de onderste ribben (over het algemeen geen klinische betekenis).
  • Galstenen (fig. 22).
  • Operatieclips (fig. 22); deze kunnen zich overal bevinden (afhankelijk van de soort operatie).
College_XBOZ_fig22_galsteenClips_BLANCOCollege_XBOZ_fig22_galsteenClips_MET

 Figuur 22. Links een patiënt die ooit een cholecystectomie heeft ondergaan. Rechts een andere patiënt met multipele costochondrale verkalkingen en een grote galsteen.

  • Verkalkte myomen (fig. 23); bolvormige popcorn-achtige verkalkingen.
  • Verkalkte lymfeklieren (fig. 23); grote egale verkalkingen.
  • Flebolieten (fig. 23); kleine ronde verkalkingen in de venen. Deze bevinden zich met name in het kleine bekken, vaak perifeer van de blaas. Helaas is het niet altijd mogelijk een fleboliet van een uretersteen te onderscheiden.
  • Blaassteen (fig. 23).
College_XBOZ_fig23_VerkalkingenBekken_BLANCOCollege_XBOZ_fig23_VerkalkingenBekken_MET

 Figuur 23. Verkalkte myomen (linksboven), verkalkte lymfeklieren (rechtsboven), flebolieten (linksonder) en een blaassteen (rechtsonder).

  • Corpus alienum (fig. 24); alleen radio-opake structuren zijn zichtbaar op een X-BOZ.
College_XBOZ_fig24_corpusAlienum_BLANCOCollege_XBOZ_fig24_corpusAlienum_MET

 Figuur 24. Een psychiatrische patiënt die meerdere spijkers en krammen heeft ingeslikt.

Bronnen

  • P.C. Nevitt String of pearls sign. Radiology 2000.
  • Khurana et al: Bowel Obstruction Revealed by Multidetector CT. AJR 2002.
  • A.C. Silva et al: Small Bowel Obstruction: What to Look For. RadioGraphics 2009.
  • Dahnert. Radiology Review Manual 7th Edition.
  • N.C. Dalrymple et al; Problem Solving in abdominal imaging. 2009 
  • D. Feldman. The Coffee Bean Sign. Radiology 2000
  • J.Q. Ly; The Rigler Sign. Radiology 2003
  • Emilio Quaia: Diagnostic Imaging; Radiological Imaging of the kidney. 2011.
  • Fred A. Mettler, Jr; Essentials of Radiology 3rd edition (2005)

Auteur

  • Annelies van der Plas, AIOS radiologie MCA/LUMC

24 april 2014

Test Jezelf

Test Jezelf