Fractuurleer

Algemeen

  • Termen

  • ​Soorten fracturen

  • Stappenplan

  • Beschrijving fracturen

  • Fractuur mimics

Termen:

Fractuur: een onderbreking van de continuïteit van een deel van
het skelet (=botbreuk)
Luxatie: ontwrichting, onderbreking van de normale samenhang tussen de onderdelen van een gewricht.

Bij de vraagstelling fractuur wordt er van het desbetreffende gebied altijd een opname gemaakt in (minstens) 2 verschillende richtingen. Een fractuur is regelmatig slechts in één richting zichtbaar. Neem dus nooit genoegen met een opname in slechts één richting.

Wanneer een fractuur zorgt voor een verplaatsing van botfragmenten, dan zal de röntgenstraal ter plaatse van de breuk (= de gap) niet geabsorbeerd worden door het bot (fig. 1a) Dit uit zich in een lucente lijn (= zwart lijn) 
Het is ook mogelijk dat botfragmenten in elkaar gedrukt worden (= geïmpacteerd fractuur), waardoor een overlapping van botstructuren ontstaat (fig. 1b) In dit geval zal er bij de breuk meer röntgen absorptie plaatsvinden, met als gevolg een toegenomen densiteit (= witter)  

CollegeFractuurleer_fig1COMBI_impactie_gap_fractuur_BLANCOCollegeFractuurleer_fig1COMBI_impactie_gap_fractuur_MET

Figuur 1. Fractuur gap bij een proximaal humerus fractuur (a) en een geïmpacteerd fractuur distale radius (b)

Soorten fracturen:

Termen:

  • Ongecompliceerde breuk:  fractuur waarbij de nabijgelegen huid intact is.
  • Gecompliceerde/open breuk: fractuur met huidpenetratie van een fractuurfragment.
  • Comminutief fractuur: fractuur bestaande uit > 2 botfragmenten.
  • Intra-articulair fractuur: fractuurlijn loopt door tot aan het gewrichtsoppervlakte (fig. 2)
CollegeFractuurleer_fig2_openCommFractuurElleboog_BLANCOCollegeFractuurleer_fig2_openCommFractuurElleboog_MET

Figuur 2. Linker elleboog. Open intra-articulair comminutief fractuur van de proximale radius en ulna, met lucht in de weke delen.

  • Stressfractuur: fractuur t.g.v. excessieve stress op het bot. Wordt o.a. gezien bij de metatarsalia van fanatieke sporters (fig. 3a)
  • Pathologisch fractuur: fractuurlijn ter plaatse van abnormaal bot, zoals bij een botmetastase of botcyste (fig. 3b)
CollegeFractuurleer_fig3b_pathoFractuurBotcysteCOMBI2_Blanco.jpgCollegeFractuurleer_fig3b_pathoFractuurBotcysteCOMBI2_MET.jpg

Figuur 3. Een (wolkige) periostale reactie rondom de midschacht van metatarsaal III, beeld van een stressfractuur (a) Pathologisch humerusschacht fractuur bij een kind met een botcyste (b) Normale epifysairschijven (=groeischijven)

  • Insufficiëntie fractuur: fractuur bij afgenomen sterkte van het bot, bijvoorbeeld een wervelinzakking bij osteoporose.
  • Avulsiefractuur: fractuur ter plaatse van een peesaanhechting. Hierbij wordt het stuk bot bij de aanhechtingsplek losgetrokken door de pees/spier (teveel trekkracht op het bot) 

Kinderleeftijd:

  • Greenstick fractuur (=twijgbreuk): incomplete fractuur waarbij een buiging van het bot plaatsvindt (cortexonderbreking aan één zijde) Deze fracturen worden m.n. gezien bij de distale radius en ulna (fig. 4)
  • Torus fractuur (=buckle fractuur): incomplete fractuur waarbij een ‘buckle’ (vertaling: gesp) van de cortex ontstaat. Het beeld heeft iets weg van de onderzijde van een Griekse pilaar (fig. 4) 
    ​Een torus fractuur herstelt sneller t.o.v. een greenstick fractuur.
CollegeFractuurleer_fig4COMBI_TorusGreenstick_BLANCO2.jpgCollegeFractuurleer_fig4COMBI_TorusGreenstick_MET2.jpg

Figuur 4. Laterale opname (a) en anterioposterior (b) van een radius greenstickfractuur en een torus fractuur van de ulna.

  •  Epifysiolyse: fracturen van de epifysairschijf (=groeischijf) 
    Indeling volgens Salter & Harris (fig. 5)
    Type I: fractuur door de epifysairschijf.
    Type II: fractuur door de epifysairschijf en de metafyse (meest voorkomend)
    Type III: fractuur door de epifysairschijf en de epifyse.
    TypeIV: fractuur door de epifysairschijf, metafyse en de epifyse.
    Type V: crushletsel van de epifyse.

    Geheugensteuntje uitgaande vanuit de epifysairschijf: SALTeR Same level (I), Above (II), Lower (III), Through (IV), Ruined (V)

CollegeFractuurleer_fig5_salterHarrisClassificatie

Figuur 5. Epifysiolyse volgens de Salter & Harris classificatie.

Stappenplan:

  1. Is alles goed afgebeeld en goed te beoordelen? (opname in meerdere richtingen!)
  2. Is er sprake van een weke delen zwelling?
  3. Algemene indruk van het bot (o.a. osteoperose, intra-ossale leasies)
  4. Loop elke cortex langs. Is er sprake van een scherpe dan wel een afgeronde cortexonderbreking?
  5. Secundaire tekenen van een fractuur? (asymmetrie, afwijkende stand, periostale reactie, veranderingen t.o.v. oude foto’s)

Beschrijving fracturen: 

Voor de beschrijving kan o.a. gebruik gemaakt worden van de typische fractuur soorten (fig. 6/7)

Figuur 6. Verschillende soorten fracturen.

CollegeFractuurleer_fig7COMBI_Spiraal_avulsiefractuurQuadriceps_BLANCO2.jpgCollegeFractuurleer_fig7COMBI_Spiraal_avulsiefractuurQuadriceps_MET2.jpg

Figuur 7. Spiraalfractuur distale fibula (a) Avulsiefractuur quadricepspees met retractie van de spier (b)   

Opmerking: bovenstaande fracturen zijn minder goed toepasbaar bij niet-pijpbeenderen (bijv. fracturen van de calcaneus en de carpalia) In dit geval kan beter gekozen worden voor de termen ‘horizontaal, verticaal, coronaal, sagittaal of axiaal’ verlopende fractuurlijn.

Essentiële informatie: 

  • Locatie: proximaal, midden, distaal
  • Soort fractuurlijn (zie fig. 6) 
  • Positie: 
    •    mate van dislocatie (=verplaatsing); mediaal, lateraal, anterior, posterieur,  volair/dorsaal, radiair/ulnair.
    •    angulatie (=kromming)
    •    rotatie
    •    eventuele verkorting (m.n. bij oblique fracturen)

Praktische informatie bij de beschrijving van een  fractuur:

  • Om verwarring te voorkomen bij de handen worden de volgende termen gebruikt: volair (= palmaire zijde) & dorsaal (= handrug) Voor lateraal en mediaal gebruik je resp. radiair en ulnair.
  • Bij de beschrijving van de dislocatie en angulatie wordt over het algemeen uit gegaan van het distale fractuurfragment. Zie figuur 8 als voorbeeld.
CollegeFractuurleer_fig8COMBI_dwarsFractuur_BLANCO2.jpgCollegeFractuurleer_fig8COMBI_dwarsFractuur_MET2.jpg

Figuur 8. AP-opname (a) en laterale opname (b) rechter onderbeen/enkel. Extra-articulair transversaal fractuur distale tibia met een dorso-laterale dislocatie over een halve schachtbreedte.

Fractuur mimics:

  • Ongefuseerde epifysairschijf (=groeischijf), o.a. bij de elleboog en de schouder (zie fig.3b, onderdeel Algemeen)
  • Ongefuseerde apofyse (=botkern waar een pees aanhecht) De apofyse bij de basis van metatarsale V is een beruchte mimic voor een fractuur.
  • Accessoire botkernen, m.n. bij de voeten (fig. 9)

Bij al de bovenbeschreven mimics is het cruciaal oudere opnamen te bekijken. 
Daarnaast is het handig bij twijfel een boek open te slaan waarin normaalvarianten worden beschreven van het skelet (bijv. Keats, T.E.; Atlas of Normal Roentgen Variants That May Simulate Disease) Elke Spoedeisende Hulp is als het goed is in het bezit van zo’n (dik!) boek. 

CollegeFractuurleer_fig9_osTrigonum_BLANCOCollegeFractuurleer_fig9_osTrigonum_MET

Figuur 9. Laterale enkel opname met dorsaal van de talus een accessoire botkern; het os trigonum. 

Bronnen: 

  • Radiologic reporting of skeletal trauma.M J MJ Pitt and D P DP Speer Radiol Clin North Am 28(2):247-56 (1990)
  • B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
  • N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.